[导读] 编译整理：强子
病种简析
黏液表皮样癌
该肿瘤是肺部涎腺型肿瘤中最为常见的类型，在儿童原发肺部恶性肿瘤中占比约为10%。其年龄分布宽泛，但患者年龄中位数35-58岁。
黏液表皮样癌的特征是产黏液的细胞、中间型细胞、鳞状细胞构成。目前对于该肿瘤有多种分级方案；肺部黏液表皮样癌来说，WHO建议根据核分裂、坏死、细胞学非典型进行两级分类。
免疫组化p63及黏液染色有助于黏液表皮样癌的诊断，且p63要比p40更为敏感。肺部黏液表皮样癌中MAML2重排的几率为50-100%不等；头颈部黏液表皮样癌中MAML2重排的几率约为40-90%。对于肺部原发肿瘤来说，MAML2重排仅见于黏液表皮样癌，因此有助于明确诊断；但对于胸腺来说，MAML2重排可见于化生性胸腺瘤及少数B2、B3型胸腺瘤。对于肺部黏液表皮样癌来说，高级别者要比低级别者少见MAML2重排；且存在这一重排，意味着预后较好。
图1.黏液表皮样癌：（A）形态学上，该肿瘤为片状及囊性表现；（B）细胞构成方面，为鳞状细胞及产黏液的细胞；后者在黏液卡红染色中非常明显（C）。（D）断裂探针FISH检测，可见MAML2重排。
图2.高级别黏液表皮样癌：（A）该肿瘤主要为上皮样细胞、呈片分布，部分胞质透明，部分胞质嗜酸性；局灶有显著腺样结构（箭头所示）；（B）仅罕见产黏液的细胞；（C）瘤细胞很多有非典型表现，核大、轮廓不规则。（D）断裂探针FISH检测证实有MAML2重排。
肺部黏液表皮样癌需注意鉴别腺鳞癌，尤其小标本中；此外与鳞癌、实性腺癌伴胞质内黏液、反应性的支气管腺体鉴别也有难度。存在低级别向高级别的移行区、缺乏单细胞角化或角化珠、无原位癌、无小叶或乳头状生长，都倾向于是黏液表皮样癌而不是腺鳞癌。腺癌则一般并无鳞状细胞和中间型细胞成分，且p40阴性。此外，对于肺部肿瘤来说，TTF-1和napsin A的阳性率在腺癌约为75-80%，而肺部黏液表皮样癌中仅有一例报道为TTF-1阳性。需要注意的是，肺部黏液表皮样癌中查见EGFR突变的几率为10-25%，因此EGFR突变并不能排除黏液表皮样癌的可能。
图3.肺部腺鳞癌。（A）肿瘤性腺体增生的区域、和肿瘤实性生长的区域相邻；（B）尽管有肿瘤性腺体存在，但未见明显的产黏液细胞；（C）多标记免疫组化染色显示，实性的鳞状细胞癌成分表达p40（红色），腺体成分中仅罕见个别细胞弱阳性表达TTF-1（棕色）；本例分子检测证实有ALK突变。
肺部黏液表皮样癌与非小细胞肺癌的鉴别具有重要临床意义，因为低级别的黏液表皮样癌一般预后更好：I-II期肺部黏液表皮样癌的5年特异性生存率为91%，III-IV期者这一数字为31%；高级别的肺部黏液表皮样癌总生存时间的中位数仅为12个月。
腺样囊性癌
腺样囊性癌在肺部原发涎腺型肿瘤中位居第二常见，其年龄分布宽泛，患者年龄中位数41-58岁。
该肿瘤的特点为细胞核深染、成角的上皮成分与肌上皮成分构成的双相型形态；生长方式方面为筛状、管状、实性。筛状结构最具特征性，具体为内有嗜碱性物质的“打孔样”腔隙；管状结构则为立方状管腔细胞、周围有肌上皮的双层表现。该肿瘤尤其容易出现浸润性生长和神经周围侵犯，因此完整切除的几率仅为22-53%
图4.腺样囊性癌。（A）本例可见伴“打孔”样腔隙的细胞巢，腔隙内有嗜碱性物质，因此形成筛状表现；（B）瘤细胞核浆比增加，细胞核深染、成角；（C）“打孔”样腔隙及其内的嗜碱性物质。
肺部腺样囊性癌中MYB重排的几率为41-71%，稍低于头颈部涎腺原发腺样囊性癌中约80%的检出率。无MYB重排的病例大部分会有MYBL1重排。与涎腺腺样囊性癌相似，MYB和MYBL1重排的最常见配体为NFIB。未见EGFR、KRAS、ALK或BRAF突变的报道。肺部腺样囊性癌中，97%的病例表达CD117，但未见KIT突变的报道。
肺部腺样囊性癌需注意鉴别基底样鳞状细胞癌、类癌、小细胞癌、多形性腺瘤。此外还要注意结合临床和影像学特征来排除涎腺及其他部位的转移性肿瘤
核分裂少见，无单细胞坏死，证实有肌上皮成分，都提示腺样囊性癌而不是基底样鳞状细胞癌、类癌、小细胞癌。玻璃样变的基底膜样物、细胞形态均一，都更多见于腺样囊性癌而不是基底样鳞状细胞癌、类癌、小细胞癌。
神经内分泌标记免疫组化有助于鉴别类癌、小细胞癌和腺样囊性癌；TTF-1也有助于这一鉴别，因为大部分小细胞癌、少数类癌会表达这一标记。腺样囊性癌中的肌上皮细胞表达p63/p40及其他肌上皮标记（如calponin、S100、SOX10、SMA），管腔细胞不表达这些标记。与此对应，基底样鳞状细胞癌并无双层结构，且核分裂活性更高，p63/p40的表达更为弥漫。
腺样囊性癌中的管腔细胞或导管细胞一般表达CK7和CAM5.2；CD117主要表达于管腔细胞。不过，CD117的表达对于腺样囊性癌并不特异，部分黏液表皮样癌、多形性腺瘤、多形性腺癌也可表达这一标记。此外，CD117还可表达于65-85%的胸腺癌、82%的小细胞癌、25%的大细胞神经内分泌癌、17%的肺腺癌、9%的鳞状细胞癌，因此其特异性有限。
多形性腺瘤也是两种细胞成分，其中的基底细胞/肌上皮细胞局灶可有筛状结构并表达p63/p40；免疫组化PLAG1有助于腺样囊性癌和多形性腺瘤的鉴别：前者不表达，而后者阳性几率为94%。如果需要的话，FISH或二代测序检测MYB或MYBL1重排有助于鉴别。
肺部腺样囊性癌的复发几率为27-42%，但其预后一般是优于非小细胞肺癌的：肺部原发腺样囊性癌的5年总生存率为55-89%。
——未完待续——
往期回顾：
病理腺中腺之肺原发涎腺型肿瘤（一）
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