穿刺活检中高分化肝细胞病变详解及诊断策略（五）

强子华夏病理 2023-12-01 4531 评论

[导读] 编译整理：强子

非典型肝细胞肿瘤/恶性潜能未定的肝细胞肿瘤

如果一个存在结构和细胞学非典型的高分化肝细胞病变在粗针穿刺活检标本中无法可靠鉴别出肝细胞腺瘤和肝细胞癌的时候，可以诊断为非典型肝细胞肿瘤、或恶性潜能未定的肝细胞肿瘤，并备注解释为什么分类困难。粗针穿刺活检做出这一诊断，则即使肿瘤<5cm也可以建议手术切除。

非典型肝细胞肿瘤的名称，最初是用于无法可靠鉴别肝细胞腺瘤和肝细胞癌时候的高分化肝细胞肿瘤，后续肝脏病理国际学会采纳了这一概念，且认为这一名词更好的体现了密切随诊的需要。不过这并不是一个明确的临床病理病种，只是为了体现肝细胞腺瘤和肝细胞癌鉴别中的不确定性、最常用于粗针穿刺活检。

关于非典型肝细胞肿瘤的诊断标准共有三点：（1）形态学为肝细胞腺瘤、但却有β-catenin的活化（谷氨酰胺合成酶弥漫阳性、和/或β-catenin细胞核着色），尤其粗针穿刺活检标本中；这种情况下的肿瘤并无非典型，且网状纤维染色完整；（2）肿瘤形态学为交界性、伴或不伴β-catenin的活化。交界性的形态学特征具体是指：局灶细胞学非典型，小细胞改变，局灶假腺泡状结构，局灶肝板增厚，网状纤维染色缺失；这里所谓的局灶，人为规定为

有研究发现，43%的临床非典型腺瘤、所有的组织学非典型腺瘤都会表达β-catenin；（临床或组织学）非典型病例中会有60%的病例存在谷氨酰胺合成酶或HSP70之一的阳性，而无非典型的肝细胞腺瘤中没有这一表现。对于局灶有非典型组织学特征的非典型肝细胞肿瘤来说，所有病例都存在谷氨酰胺合成酶或HSP70之一的阳性。因此，作者提出要联合应用谷氨酰胺合成酶和HSP70来确定非典型病例。β-catenin活化的非典型腺瘤在遗传学特征方面和肝细胞癌相似，因此可能是极高分化的肝细胞癌。

本文原作者在实际工作中，如果发现粗针穿刺活检中的肿瘤有非典型组织学特征，具体如局灶肝板增厚、有假腺泡状结构、小细胞改变但核浆比高、网状纤维染色无明显缺失，则会将这类病例归为非典型肝细胞肿瘤。如前所述，需要强调的是，这并不是高分化肝细胞肿瘤中常有的一个诊断，而仅用于部分病例。

肝硬化背景中的高分化肝细胞病变

这种情况下，高级别异型增生结节和高分化肝细胞癌的鉴别非常关键，因为明确的较小的肝细胞癌可以通过手术或消融治疗，且有助于安排患者优先进行肝移植。

肝硬化结节中的小（<2cm）肝细胞癌常为血供不丰富、无典型影像学特征的情况，需活检明确诊断。高级别异型增生结节和早期肝细胞癌的鉴别可能非常困难，且粗针穿刺活检中甚至不可能做出鉴别。

高级别异型增生结节中细胞/结构的非典型与肝细胞癌之间存在重叠，即前述的小细胞改变、无配对小动脉、局灶肝板增厚、局灶网状纤维染色缺失，但高级别异型增生结节中并无间质浸润。

倾向于肝细胞癌的特点有：肝板增厚（超过局灶），显著假腺样结构形成，网状纤维网染色缺失（和/或碎片状）。当然，确诊肝细胞癌而不是高级别异型增生结节的最可靠特征是间质浸润；不过，粗针穿刺活检中可能很难评估这一点。

间质浸润的特点是肿瘤性肝细胞侵入结节周围的汇管区、纤维间隔、或相邻肝实质。血管间隙受侵犯足以诊断肝细胞癌，但早期病变中一般见不到，且活检标本中也并不常见。早期肝细胞癌中的网状纤维染色可能是完整的，脂肪肝的区域可能会有网状纤维染色的缺失。

穿刺活检中高分化肝细胞病变详解及诊断策略（五）图9.（A）一例肝硬化患者的高分化肝细胞癌，可见间质浸润；（B）另一例乙肝、无肝硬化患者的高分化肝细胞癌，免疫组化HSP70阳性（C）。