[导读] 编译整理：强子
局灶性结节性增生鉴别诊断
1.炎症性肝细胞腺瘤
炎症性肝细胞腺瘤中可能会有局灶性非典型增生的某些特征性组织学表现，如结节状结构、中央瘢痕、显著的小胆管反应，因此二者的鉴别非常关键。炎症性肝细胞腺瘤常有毛细血管扩张的表现；其实在克隆性研究证实炎症性肝细胞腺瘤为单克隆病变、并从蛋白水平将肝细胞腺瘤归为一类病变之前，炎症性肝细胞腺瘤曾被称为毛细血管扩张型局灶性结节状增生。炎症性肝细胞腺瘤相比局灶性结节状增生来说，前者更常见出血和脂肪变性。
谷氨酰胺合成酶免疫组化假地图样着色在炎症性肝细胞腺瘤中也有报道，即表现为静脉周围之外的肝细胞出现簇状着色、与类似地图样着色的区域相互交错。不过，假地图样着色与地图样着色的不同在于：前者相互连接的阳性肝细胞条带较窄，且不明显、染色程度不等（轻到中度），远离静脉周围区域的细胞着色强度逐渐减弱。
谷氨酰胺合成酶免疫组化无法做出诊断时，血清淀粉样蛋白A和C反应蛋白可用于炎症性肝细胞腺瘤诊断的辅助标记，而后者可呈胞质强阳性着色。不过少数局灶性结节性增生病例中可能也会有这两个标记的斑片状着色。
图2.高分化肝细胞病变粗针穿刺活检，本例诊断为局灶性结节性增生。镜下可见正常肝实质（A）和病变组织（B），局灶有纤维分隔（C），无明显炎症和肝窦扩张。免疫组化CD34（D）显示一条病变组织和一条正常组织，二者分别为阴性、阳性；病变组织和正常肝实质的C反应蛋白免疫组化均为阳性（E），而病变组织中血清淀粉样蛋白A为阴性，谷氨酰胺合成酶在病变组织中仅为局灶地图样着色、在正常肝实质为正常3区着色（F）。
图3.炎症性肝细胞腺瘤。粗针穿刺活检中均为高分化肝细胞病变，伴纤维分隔，其中有孤立的小动脉，部分有营养不良表现；无小胆管反应。免疫组化C反应蛋白呈弥漫性、强阳性（C），血清淀粉样蛋白A仅局灶弱阳性着色（D）。
图4. 切除的炎症性肝细胞腺瘤，血清淀粉样蛋白A呈弥漫强阳性着色（A），谷氨酰胺合成酶在正常组织和病变组织交界处呈强阳性着色。
个别病例中，如果根据组织、免疫组化特点在粗针穿刺活检中无法可靠区分局灶性结节性增生和肝细胞腺瘤，如果可能的话前述含钆造影剂Eovist增强MRI检查会有帮助：部分炎症性肝细胞腺瘤的延迟Eovist增强MRI为低信号密度样，和其他肝细胞腺瘤相似；但也有部分炎症性肝细胞腺瘤会呈高信号或等信号，类似局灶性结节性增生。如果这一检查也没有帮助、或者无法进行，则可以诊断高分化肝细胞病变，在备注中说明鉴别诊断的问题，并注明根据组织学和谷氨酰胺合成酶免疫组化结果更倾向于诊断什么即可。
2.局灶性结节性增生样病变
局灶性结节性增生样病变可见于Budd-Chiari综合征、汇管区的海绵状转化、血管改变所致的硬化性肝脏。这些病变在汇管区或间隔处可见大量不同程度的扩张小动脉，局灶有增生表现（小动脉大于相应的胆管），并有无配对小动脉、轻度的小胆管反应，部分区域肝窦有扩张，伴薄层纤维束。
这些结节的恶性转化风险并无升高，但影像学上可能会和肝细胞癌混淆，尤其肝硬化的情况下，因为这类结节也会有动脉相的增强。本文原作者曾在肝硬化的移植肝脏中观察到这一病变，而影像学诊断为肝细胞癌。
有研究称，肝硬化情况下的局灶性结节性增生样病变免疫组化并无局灶性结节性增生中类似的β-catenin活化表现，这说明这类病变之间的发生机制是不同的。与局灶性结节性增生相反，局灶性结节性增生样病变的谷氨酰胺合成酶免疫组化仅在肝实质有少许着色。肝脏肿物性病变周围偶见肝脏局灶性结节性增生样改变、且谷氨酰胺合成酶免疫组化呈地图样着色，尤其在粗针穿刺活检的情况下，这时可能会误判为局灶性结节性增生，但实际可能并未取到病变部位。
3.大的再生性结节
大的再生性结节是反应性的肝细胞结节，是损伤后反应导致的，最常见于肝硬化、或伴血液灌注异常的情况下。这类病变在T2加权相MRI中主要为等信号或低信号。
文献中报道的大的再生性结节都比较大，高达4cm，如果是肝硬化情况下则可能会进行活检以排除肝细胞癌。组织学上，为正常表现的肝细胞构成，细胞学非典型特征缺失或为轻度，无中央瘢痕，可见汇管区，且可以通过CK7显示出来。
——未完待续——
往期回顾：
穿刺活检中高分化肝细胞病变详解及诊断策略（一）
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