往期回顾：

尿液细胞病理学诊断的乌鲁木齐系统（一）

尿液细胞病理学诊断的乌鲁木齐系统（二）

（四）高度恶性尿路上皮癌细胞存在，建议膀胱镜活检证实：高度恶性尿路上皮癌包括原位癌、TCC III和一部分TCC II，因膀胱癌死亡的患者几乎全部出自这一类。细胞数量极其丰富，细胞有明显的异型性，核/质比中度到重度增高；细胞质空泡化；极度核偏位到裸核，核大，核仁突显，核膜增厚且极不规则，核染色质分布不均出现局部空白区，出现异型核分裂，恶性特征很明显，诊断不会有问题。（图4-19-26）

图4-19高度恶性尿路上皮癌（数字涂片）

高级别的恶性尿路上皮癌的表现出肿瘤细胞量丰富、多形性、细胞体积大小很不一致、瘤巨细胞多见、核染色质粗糙、核深染、裸核细胞较多、外形类似腺癌或鳞癌以及坏死或凋亡多见等。Pap×200

图4-20高级别尿路上皮癌（数字涂片）

肿瘤细胞一般为圆形或多角形，从中倍镜观察可以见到细胞大小极不一致，大的细胞核具有透光性，核染色质的表现很清晰，而小的细胞核呈墨炭状不透光，更小的黑点状物质为“凋亡小体”。Pap×200

图4-21高级别尿路上皮癌

墨炭状核和透光性核的大小相差很大，墨炭状核是一种染色质凝固的细胞死亡表现，也是一种程序性死亡过程形态，这种形式多见于尿路上皮癌和鳞状细胞癌而很少见于腺癌细胞。Pap×200

图4-22高度恶性尿路上皮癌

核增大、棒状染色质（“核折叠”）、核沟、核染色质质点多、单核或多核瘤巨细胞增多等均是高级别尿路上皮癌的重要变化，显示了恶性程度高的特点。Pap×400

图4-23高级别尿路上皮癌（数字涂片）

多形性的肿瘤细胞表现非常明显，类圆形、蝌蚪状、梭形、三角形等见于一个视野中，核贴边的腺癌样表现和类似鳞癌细胞外形特点，似鳞癌又似腺癌的形态表现使得诊断医师难以区分类型。Pap×200

图4-24高级别尿路细胞癌（数字涂片与尿液离心取材电镜切片）

细胞量丰富的离心尿液标本可采用取部分粘稠标本做戊二醛固定电镜切片观察的方法与细胞学观察对照诊断，细胞学发现涂片中有弯形核细胞（A，箭头）；电镜见弯月核被胞质内含分泌颗粒所覆盖（B），与外力所致其他细胞部分脱离形成的弯月形裂隙不同（C）。A,Pap×400；B、C铅铀双染×3600、2300

图4-25高级别尿路上皮癌

高级别尿路上皮癌的细胞学表现常常出现分化不同的特点，有向腺癌（圈内）和/或鳞癌（黑色箭头）分化的细胞出现，图中墨炭状核细胞类似鳞癌细胞，而成团的圆形、核贴边细胞类似腺癌，具有弯月形核细胞（红色箭头）不能判读为腺癌。Pap×400

图4-26高级别尿路上皮癌

类似腺癌细胞的成团细胞的胞质中可有黏液样小空泡，呈颗粒状（圈内），其周围散在分布的细胞中可见墨炭状核的鳞状细胞（蓝色箭头）和巨大的裸核细胞（黑色箭头）。Pap×400

（五）鳞状上皮癌。建议膀胱镜活检证实：只有在看到纯鳞状上皮癌成分时可以作这一诊断，但不能排除混合上皮性尿路上皮癌。（图4-27、28、29）

图4-27膀胱鳞状细胞癌

成片的鳞状细胞癌细胞以孤立散在和簇状分布，混合有炎症细胞存在。角化的鳞癌细胞特点表现在红染角化的胞质、外形多形性和核深染如墨炭状等。Pap×400

图4-28尿路鳞状细胞癌

细胞碎片在涂片中的出现是一个常态现象，这种具有鳞状细胞排列特点的细胞簇，往往呈现鳞癌组织学的一种结构特点，其表层细胞较为松散，核间距较大，胞质较丰富，而基底则表现出细胞紧密，核间距很小，常常可见“乳突”，这在非角化鳞癌的诊断中具有意义。Pap×400

图4-29高分化尿路鳞状细胞癌

高分化角化型鳞癌细胞的体积（表面积）大，核深染如墨炭状，但核质比小于1甚或更小，细胞的外形多样，呈多角形、梭形、纤维形蝌蚪形和圆形等，背景中有大量炎细胞。Pap×200

（六）腺癌。建议膀胱镜活检证实：指单一腺性分化的尿路上皮腺癌。只有在看到纯腺上皮癌成分时可以作这一诊断。但不能排除混合上皮性尿路上皮癌, 肾细胞癌和转移癌，同时要注意与腺样膀胱炎等良性病变鉴别。（图4-30、31、32、33、34、35）

【组织分类】腺上皮恶性肿瘤（腺癌）：肠型腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、透明细胞腺癌

【基础细胞】膀胱、肾盂及尿路上皮细胞

【形态描述】腺癌占膀胱癌不到2%，纯粹的尿路上皮的腺癌相对少见，但类似腺癌的形态表现并不少见，这在尿路上皮癌中常常能够见到。腺癌细胞的形态很容易辨识，其来源于柱状或立方细胞，以圆形多见，散在分布（细胞若异型性明显，可能为分化差的腺癌）或成腺样团（大多为分化较好的腺癌），腺癌细胞的胞质一般较少，黏液癌和印戒细胞癌胞质内可有黏液；核圆形，高核质比。核膜较厚、显著和较规则，核偏位。分化好的腺癌较少有核分裂象分化差的腺癌细胞核分裂象多见。尿液标本中成团细胞较松散、少重叠和成小的腺样团。（图4-30、31、32、33、34、35）

图4-30膀胱分化好的腺癌

尿路腺癌细胞以孤立散在分布为主，偶有呈较松散的腺样癌细胞团存在于尿液离心涂片中，其中具有微腺样菊形不规则腔隙样结构，核位于细胞的边缘部形成偏位核。Pap×400

图4-31膀胱分化好的腺癌

两个相邻的腺样小团，呈玫瑰花瓣样形状，胞质深染显厚。在涂片中见到的细胞碎片很小，与穿刺取材的标本不同，后者常见大的细胞碎片（具有组织排列的结构特点）。Pap×400

图4-32尿路腺癌

散在分布的肿瘤细胞显示了分化良好的特点，除高核质比的细胞外，散在细胞显示了成熟和分化的形态，胞质相对丰富，类似鳞状细胞的旁基底细胞样，双核细胞的多见显示了腺癌细胞的特点。淡染的圆形细胞可能是退变的分化成熟型肿瘤细胞。Pap×400

图4-33尿路分化差的腺癌

成团肿瘤细胞更为少见，由几个细胞组成的腺样团发育不良，核染色呈墨炭状，这在腺癌类型中不常见；涂片中高核质比细胞数量更多，与发育不良的细胞相比生长活跃的癌细胞体积稍大。Pap×400

图4-34尿路分化好的腺癌

分化良好的肿瘤细胞减少，而高核质比的肿瘤细胞数量显著增多，甚至出现巨型裸核癌细胞，肿瘤细胞的分布以散在或孤立形式为主，细胞以幼稚型为主。Pap×400

（七）透明细胞腺癌（clear cell adenocarcinoma，CCA）

原发性膀胱透明细胞腺癌是膀胱腺癌的一种罕见“变异类型”，有文献报告来源于中肾管。女性发病较高。ICC标记，特异性表达P604s（单克隆α-甲酰基辅酶A消旋酶）和Psx-2（多克隆核转录因子2）。

【形态描述】肿瘤细胞分化良好，细胞呈多角形或圆形，以小簇状或散在分布，核偏位贴边，胞质稀薄透明，显示糖原丢失的空亮样胞质（图4-35A、B），与组织学切片的松散处细胞相似（图4-35C），涂片中还能见到核深染如墨炭状的肿瘤细胞，外形似“鞋钉样”。

图4-35尿路上皮癌（透明细胞型腺癌）

肿瘤细胞呈多角形或圆形，以小簇状或散在分布，核偏位贴边，胞质稀薄透明，显示糖原丢失的空亮样（A、B），与组织学切片的松散处细胞相似（C），涂片中还能见到核深染如墨炭状的肿瘤细胞，外形似“鞋钉样”。A、B，Pap×400、400；C，HE×400

（八）印戒细胞癌（signet ring carcinoma，SRC）

为膀胱腺癌的一种特殊类型，少见于尿液标本中。

【形态描述】癌细胞弥漫性浸润，类似胃的印戒细胞癌形态。细胞学上见胞质呈颗粒状或空泡状透光性好的小细胞，颗粒状胞质中的黏液空泡将核挤向细胞的一端（图4-36），并将核遮盖呈新月型核形成所谓“印戒细胞”，核具有异型性特点，有可能被遮盖部分核呈朦胧状苍白样，核仁小或不明显。在腺癌的标本中见到印戒样细胞不是一个少见的现象，很多腺癌或尿路上皮癌细胞内具有黏液空泡将核挤向细胞的一端或黏液空泡遮盖核局部形成印戒样细胞的现象，这些均不是真正意义上的印戒细胞癌细胞。不过一个是部分甚至少数细胞，而另一个则是全部或绝大多数细胞成分均为印戒细胞癌的印戒细胞，区别是显而易见的。

图4-36膀胱印戒细胞癌

颗粒状胞质中的黏液空泡将核挤向细胞的一端，并将核遮盖呈新月型核形成所谓“印戒细胞”，核具有异型性特点，有可能被遮盖部分核呈朦胧状苍白样，组织学与细胞学极为相似。A,HE×400；B，Pap×400

（九）其他肿瘤

尿路上皮的的其他恶性肿瘤少见，特别是在尿液标本中发现的此类肿瘤就更少见。神经内分泌肿瘤的类癌、小细胞癌和神经嵴来源的恶性黑色素瘤偶有报告，淋巴组织肿瘤的淋巴瘤和间叶组织来源的肉瘤少见于尿液标本中，这些肿瘤的细胞学形态可参考本书第二卷的相关内容。

参考文献

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