子宫内膜黏液性增生病变概述（八）

强子华夏病理 2022-12-22 222 评论

[导读] 编译整理：强子

子宫内膜黏液性增生中的KRAS原癌基因

KRSA基因编码的蛋白，是介导MAPK、PI3K/AKT等通路的重要因子，具体影响细胞的存活、增生活性、细胞因子分泌及下游信号通路。KRAS突变与子宫内膜中的子宫内膜样癌发生有关，估计12%至26%的子宫内膜样癌有此突变。KRAS突变还可见于应用他莫昔芬时候的组织学良性子宫内膜息肉、组织学为正常的子宫内膜以及非典型增生、乳头状增生的子宫内膜。这说明：子宫内膜组织存在KRAS突变并非一定提示致癌通路的活化。

不过，KRAS突变的确为我们认识子宫内膜肿瘤提供了一个视角，尤其是黏液上皮的肿瘤-这一组织学类型似乎和KRAS突变关系密切。如前所述，大部分研究都发现：黏液化生中无KRAS突变，非典型黏液腺增生中的KRAS突变几率55%-67%，黏液癌中的突变几率80%-89%，而子宫内膜样癌伴黏液分化时这一比例约为58%；目前所测的单纯性子宫内膜样癌中KRAS突变几率为8%-25%。

有研究对10例伴“显著”黏液分化的子宫内膜样癌进行了显微切割，区分出黏液成分和子宫内膜样成分后做DNA测序分析KRAS突变，结果发现：80%的黏液癌中子宫内膜样成分检出了KRAS突变，但伴显著黏液分化的子宫内膜样癌中仅有30%的子宫内膜样成分检出了KRAS突变；此外，伴显著黏液分化的子宫内膜样癌中即使黏液成分有KRAS突变，其子宫内膜样成分一般也并无该突变。这些结果表明KRAS突变和子宫内膜癌中的黏液形态有密切相关；此外，即使在非恶性病变（如乳头状增生）中，有黏液样改变者的KRAS突变几率也高于无黏液样改变者。

实战要点

子宫内膜黏液性病变的全部谱系仍不是完全清楚，且诊断标准也在研究中。尚未解决的问题有：（1）普通型黏液化生后续随访不会有癌风险（with a nil risk）情况下结构异常的最高表现；（2）胃肠型黏液性病变中低级别细胞学非典型的诊断可重复性；（3）子宫内膜样癌中不同数量普通型黏液分化情况下的恰当命名；（4）胃肠型黏液癌的形态学谱系；（5）确定胃肠型黏液病变时胃肠型免疫组化标记物的特异性、激素受体的阴性预测值。

不过，根据现有文献及本文原作者经验，具体病种中也可参考下述关键性诊断特征：

（1）普通型黏液化生：一般为局灶、局部病变。腺体或表面上皮衬覆为形态温和的黏液上皮；腺体结构简单。可以有局灶腺腔内突起及表面上皮波浪状表现。如果是显著腺腔内乳头或广泛黏液样改变，即使结构仅为轻度复杂，也要考虑诊断为普通型非典型黏液腺增生。

（2）胃肠型黏液化生：结构简单、细胞形态温和的胃肠型黏液上皮。可以有部分颈管腺体分叶状增生样的腺体拥挤表现。至少局灶表达一种或多种胃肠型免疫组化标记。

（3）非典型黏液腺增生，普通型：这是一个排除性诊断，子宫内膜普通型黏液性病变排除黏液化生和黏液癌后才可诊断；其中一个亚型是具有微腺性特征者。

（4）非典型黏液腺增生，胃肠型：腺体或表面上皮具有胃型和/或肠型形态，且免疫组化至少局灶表达一种或更多胃肠型标记。细胞学有非典型和/或显著结构复杂表现、超过了胃肠型黏液化生中局灶颈管腺体分叶状增生样拥挤表现但却不足以诊断为癌。

（5）普通型黏液癌：不同于普通型非典型黏液腺增生、黏液化生的地方在于有下述特征：融合或筛状结构、即使伴轻度细胞学非典型；其他明确提示为癌的特征，如实性生长、显著多形性、广泛乳头状表现、明确的促纤维结缔组织增生表现、子宫切除标本中有肌层侵犯。这一病种包括了微腺性特征或印戒细胞特征的亚型。

（6）胃肠型黏液癌：伴胃型和/或肠型形态、且免疫组化表达至少一种胃肠型标记的原发子宫内膜癌。ER不表达或低表达。提示为癌的结构表现类似普通型黏液癌。具体形态学谱系仍不明确；该肿瘤形态学可有异质性，且可以类似其他组织学类型。

（7）子宫内膜样癌伴黏液分化：子宫内膜样癌、伴<50%的普通型黏液癌成分。该病种包括呈微腺型特征或印戒细胞特征的亚型。

（8）胃肠型黏液癌与子宫内膜样癌的混合：该肿瘤由形态学和免疫组化可以明确区分的胃肠型黏液癌、子宫内膜样癌构成。该肿瘤不要归为子宫内膜样癌伴黏液分化。

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往期回顾：

子宫内膜黏液性增生病变概述（一）