子宫内膜黏液性增生病变概述（七）

强子华夏病理 2022-12-21 256 评论

[导读] 编译整理：强子

伴黏液改变的子宫内膜乳头状增生

子宫内膜乳头状增生是一种临床病理意义尚不明确的独特病变。该增生至少80%与子宫内膜息肉有关。该病变中的乳头小，有纤维血管轴心，衬覆形态温和的上皮；结构上，从无分支的短乳头（一般为局灶性，又称简单性乳头）到伴二级及三级分支的复杂乳头均可；还可表现为拥挤的囊内乳头、伴或不伴弥漫受累。还有研究发现，子宫内膜乳头状增生病例同时存在、或后续出现无非典型的增生及非典型增生几率分别为17%、13%。此外，31%的病例中会存在、或后续随访中发现低级别子宫内膜样癌。

子宫内膜乳头状增生会有诸多化生性改变，其中黏液改变最为常见，有研究称可见于69%的病例。子宫内膜乳头状增生中，至少50%的病例有KRAS突变；伴黏液改变的子宫内膜乳头状增生中KRAS突变几率可能高于不伴黏液改变者。对于活检标本来说，伴黏液改变的子宫内膜乳头状增生很难和具有腺腔内小乳头、表面呈小乳头突起的非典型黏液腺增生鉴别。不过，实际工作中，这两种情况都是非典型病变，都需对子宫内膜重复活检或切除子宫。

子宫内膜黏液性增生病变概述（七）

图12.子宫内膜单纯性乳头状增生，伴广泛黏液改变。

伴黏液上皮成分的双相型肿瘤

多种上皮-间质混合性肿瘤中可以遇到黏液改变，具体如子宫腺肌瘤、非典型息肉样腺肌瘤、腺肉瘤；一般为局灶、但并非总是如此。这类肿瘤的其他相关特征易于识别并诊断，结合相关背景也可以判别出黏液上皮。需要注意的是：腺肌瘤型内膜息肉中的胃肠型黏液化生，腺肌瘤中的弥漫性黏液改变（即所谓的子宫体“宫颈管型”腺肌瘤），有报道称这种情况下可有上皮内黏液癌。

生殖细胞肿瘤（包括伴生殖细胞肿瘤样成分的癌）

卵黄囊瘤可见于子宫，部分子宫内膜癌和癌肉瘤可混有卵黄囊瘤样区域。尽管这些卵黄囊瘤样区域在形态学和免疫组化方面和卵巢相应肿瘤相似，但大部分认为是体细胞性来源。卵黄囊瘤中的腺样区域可由腺体及乳头构成，免疫组化表达肠型标记，如CDX2、villiin、CK20，因此类似胃肠型黏液癌，尤其是小活检或刮除标本中。此外，更像胃肠型黏液癌的是卵黄囊瘤大多都不表达ER、PR、PAX8。伴卵黄囊瘤样成分的癌在卵黄囊瘤区域也可有类似表现。

每一个病例中，都可能遇到上述情况带来的诊断陷阱。倾向于卵黄囊瘤的情况有：原始表现的细胞核，核下透明表现，卵黄囊瘤的其他形态学特点（如同一肿瘤中有微囊状、网状结构），腺样区域同时表达SALL4、Glypican 3、AFP。

肿瘤性黏液腺体另一个需要考虑的鉴别诊断是子宫中罕见的畸胎瘤，文献中有过相关报道。成熟性畸胎瘤中的子宫内膜衍生物可有显著肠型腺上皮（如伴杯状细胞）、呼吸道型黏液腺、其他衬覆非特异性柱状上皮的腺体。理论上说，这种情况下存在畸胎瘤的其他成分、有至少两个胚层来源的其他组织，可以做出诊断。不过，有时候活检标本可能仅见黏液上皮成分。

继发性肿瘤

胞质有黏液的细胞构成的上皮性增生鉴别诊断中，要注意转移性腺癌和其他相关肿瘤，具体如胃肠道转移而来者会类似胃肠型黏液腺癌。文献中报道的病例有临床偶见者，也有表现为局限于子宫内膜而临床子宫异常出血者，还有些病例为广泛播散性。

对于活检和刮除标本来说，转移性病变可表现为多种形式，具体如印戒样、腺状、乳头状。罕见情况下，子宫内膜可以被免疫表型为CK7-、CK20+、CDX2+的低级别黏液上皮占据，这是阑尾低级别黏液性肿瘤相关腹膜假黏液瘤的继发表现。这类病例可能会误判为黏液化生，且如果结构复杂则可能会误判为非典型黏液腺增生或癌。另一方面，黏液物质可弥漫散在于子宫内膜间质和其他间质细胞之间，因此而类似子宫的黏液性间质肿瘤。

生殖道其他部位的黏液性病变也可继发累及子宫内膜，如伴肠型分化的生殖道腺癌。这方面较为重要的是胃型宫颈管腺癌，在刮除标本中可能无法从病理角度鉴别子宫内膜的胃肠型黏液腺癌。因此子宫内膜标本中胃型黏液性病变的病理诊断报告应备注：病变可能原发于宫颈。对于切除标本来说，肿瘤弥漫性累及子宫内膜和宫颈的时候，推测来源于宫颈。

从实际工作的角度来说，子宫活检标本中需要鉴别出HPV相关的宫颈腺癌和子宫内膜的子宫内膜样癌。广义来说，HPV相关的宫颈腺癌形态不一，免疫组化主要表达ER、PR和vimentin，且p16弥漫阳性；而低级别子宫内膜样癌免疫表型相反。不过也的确存在这两种情况的重叠而限制了免疫组化在具体病例中的作用。需要注意的是，普通性或微腺型子宫内膜黏液癌常见免疫组化p16呈强阳性的团块状着色，且至少半数病例并无vimentin的强阳性表达、可能会完全为阴性。胃肠型黏液腺癌一般为ER、PR阳性，但其表达强度和范围可能不如相同级别的子宫内膜样癌。原位杂交进行高危型HPV分型可能可以解决这类鉴别诊断问题。

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