[导读] 编译整理：强子
胚胎性癌
胚胎性癌是混合型生殖细胞肿瘤中的常见组分，但较少表现为单纯胚胎性癌。大部分男性患者为20-30岁，临床表现为睾丸肿物；罕见于儿童和年龄较大男性。40%的患者在就诊时就有转移，但仅10%的患者有转移相关症状。血清AFP正常，60%的病例中β-hCG升高。
大体上，胚胎性癌表现为肉质样、灰白色肿物，常有显著坏死和出血。组织学上，胚胎性癌的细胞体积大，细胞核空泡状，有显著核仁，细胞分界不清。胚胎性癌中可出现的生长模式有：实性（55%）、腺样（17%）、乳头状（11%）及其他。可出现坏死区域周围围绕一圈数量不等瘤细胞的情况，尤其是化疗后。也曾有贴花样表现的描述，即污浊、退变表现的瘤细胞似乎贴在肿瘤周边。胚胎性癌中46%的病例具有合体滋养细胞。
图1. 胚胎性癌，本例为细胞核显著多形性的瘤细胞排列呈腺样结构。相比精原细胞瘤来说，胚胎性癌中的瘤细胞细胞核更为拥挤、呈空泡状，核仁更为显著，胞质呈颗粒状。
图2. 胚胎性癌，伴坏死。
对于混合型生殖细胞肿瘤来说，可能密切混杂有卵黄囊瘤，这时候会表现为双层细胞：胚胎性癌呈缎带状，而卵黄囊瘤的细胞相对扁平（AFP或glypican-3阳性）。
免疫组化方面，胚胎性癌的瘤细胞为CD30阳性，这在所有生殖细胞肿瘤中属于胚胎性癌所独有。着色模式为特征性的斑片状、部分细胞阴性。CD30有助于实性模式胚胎性癌和精原细胞瘤的鉴别。不过，转移性胚胎性癌中CD30表达多为缺失。胚胎性癌的细胞还表达OCT3/4，PLAP为斑片状阳性，CK阳性，EMA为阴性，CD117最常见为阴性，但根据本文原作者经验，部分病例可呈弱阳性。
图3. 本例为明确的胚胎性癌，但免疫组化CD117为弱阳性或不确定的着色。本例肿瘤患者为25岁男性，且HE切片中有腺样结构形成，免疫组化CD30阳性。
对于鉴别诊断而言，胚胎性癌中的某些模式类似卵黄囊瘤，但后者OCT3/4和CD30为阴性。形态学的不同、且无腺样结构形成，可以排除精原细胞瘤。
卵黄囊瘤（内胚窦瘤）
第八版AJCC方案中，将卵黄囊瘤分为青春期前和青春期后两种类型。对儿童而言，青春期前卵黄囊瘤是最常见的生殖细胞肿瘤，也是最常见的睾丸肿瘤，且表现为单纯的卵黄囊瘤；但这种类型也罕见于成人。大部分病例为24个月前得以确诊，平均年龄18个月。该组肿瘤既无染色体12p的扩增，也无原位生殖细胞肿瘤。
对成人而言，青春期后卵黄囊瘤的组织学表现与青春期前病例相同，但伴有原位生殖细胞肿瘤。一般也是单纯型，但约50%见于混合型生殖细胞肿瘤中。该组肿瘤存在染色体12p的扩增。
儿童和成人病例均有血清AFP的升高。对儿童来说，仅切除睾丸即可达到90%的治愈率。
大体上，睾丸卵黄囊瘤白色至棕褐色，常有黏液样及囊性改变。组织学上可有多种模式，但罕见为单一模式，一般都是多种模式共存，这一特点有助于诊断。卵黄囊瘤中最常见的模式为微囊性，其他模式还有：内胚窦样，乳头状，实性，腺样，大囊性，腺泡状，黏液样，肉瘤样，多泡卵黄囊型（polyvesicular-vitelline），肝细胞样。卵黄囊瘤中最一致的特征是细胞内或细胞外圆形的玻璃样变小球。少见特征则有：大部分细胞之间有粉染的细胞外基底膜样物条带，内胚窦模式中的Schiller-Duval小体。Schiller-Duval小体为疏松结缔组织围绕中央的血管，最外侧为肿瘤性上皮，而这些组织和结构均位于一个囊腔内。
图4.卵黄囊瘤，微囊型。瘤细胞具有拉长的胞质突起。位于囊性腔隙内的透明小球（中间偏右）为特征性表现。
图5. 伴内胚窦（图中央所示为Schiller-Duval小体）的卵黄囊瘤，图中也有微囊型模式。
卵黄囊瘤最特异性的免疫标记是细胞膜表达glypican-3，且背景有弱阳性着色。该肿瘤也可表达AFP（局灶或片状）、AE1/AE3、细胞膜PLAP阳性或阴性，而EMA阴性、CD30阴性、CD99阴性。SALL4是转移性卵黄囊瘤的敏感标记。罕见情况下，该肿瘤可表达肝细胞标记HepPar1。
对于鉴别诊断来说，卵黄囊瘤可能会和精原细胞瘤混淆，但前者多形性更为显著，且一般并无淋巴细胞浸润，免疫组化OCT3/4阴性而APF一般为阳性、glypican-3几乎总是阳性。
诊断生殖细胞来源的体细胞型恶性肿瘤之前，应考虑到腺样/肝样/肉瘤样卵黄囊瘤可能。对于腺样型卵黄囊瘤来说，可用免疫组化glypican-3、AFP、CK7、EMA辅助诊断；对于肉瘤样型卵黄囊瘤来说，应采用免疫组化glypican-3和AE1/AE3来辅助诊断。
需要注意的是，有少数体细胞型恶性肿瘤发生于卵黄囊瘤、而不是来源于畸胎瘤的“转化”。这种情况在化疗后更为常见。相关亚型有肉瘤样、腺样，后者常表达CDX2。因此，不明确的病例需要免疫组化检测。
转化的卵黄囊瘤诊断中有时会遇到极端困难的情况，具体可参考如下病例：患者37岁男性，8个月前曾因右侧睾丸1.8cm的经典型精原细胞瘤而切除睾丸，分期pT1。现患者出现了右侧腹膜后肿物，最大径24cm。组织学上，该肿瘤呈片状生长，散在坏死细胞的鬼影轮廓，细胞边界不清。免疫组化方面，肿瘤细胞不表达PLAP、OCT3/4、CD30、CD117、AFP、AE1/AE3。MDM2阳性，但FISH检测MDM2为阴性，排除了脂肪肉瘤可能。唯一阳性的免疫组化指标是glypican-3，且是在克服技术困难后的第三次才得出了阳性结果。至此，本例诊断为硬化型卵黄囊瘤。
图6. 腹膜后卵黄囊瘤，表现为片状生长并伴坏死；免疫组化glypican-3只在第三次检测时有少许细胞阳性，证实为卵黄囊瘤。
——未完待续——
往期回顾：
与时俱进学病理-睾丸生殖细胞肿瘤（一）
与时俱进学病理-睾丸生殖细胞肿瘤（二）
与时俱进学病理-睾丸生殖细胞肿瘤（三）
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