[导读] 编译整理：强子
通过本系列文章的前两次学习，我们已经对睾丸生殖细胞肿瘤有了大概的了解。从本期开始，我们将对睾丸生殖细胞肿瘤的具体病种进行详尽编译介绍。
精原细胞瘤
精原细胞瘤是临床最常见的睾丸生殖细胞肿瘤，所占比例约为50%。患者多为中年男性，确诊时年龄平均为40岁，儿童及老人罕见。临床表现为睾丸无痛性肿物，但高达15%的患者可为正常表现。30%的患者确诊时即有转移，但仅3%具有转移相关症状。血清AFP正常。I期精原细胞瘤患者中，10%会有βHCG的升高，一般为轻度升高。淋巴细胞数量升高的患者预后较好。
大体上，睾丸精原细胞瘤界清、分叶状，切面灰白、湿润，呈突出切面的表现。如有出血灶，可能代表的是合并合体滋养细胞区域。
组织学上，精原细胞瘤的肿瘤细胞核为圆形，也常见轮廓呈方形表现，有一个至数个核仁，胞质透明至稍嗜酸性。细胞边界清楚。
图1. 精原细胞，瘤细胞胞质透明，边界清楚，细胞核呈多边形、盒子状，有一个或多个显著的核仁。
结构上，精原细胞瘤可有如下表现：瘤细胞排列呈实性巢状，其间有纤维分隔，且纤维间隔内有淋巴细胞浸润；约50%的病例可见肉芽肿浸润；高达20%的病例存在合体滋养细胞。
图2. 经典表现的精原细胞瘤，肿瘤细胞呈巢状分布，细胞巢之间部分为有淋巴细胞的纤维间隔。
图3. 本例精原细胞瘤中，有疏松簇状的上皮样组织细胞，即特征并不充分的肉芽肿；并有显著淋巴细胞浸润。
间变性精原细胞瘤是指核分裂增加的精原细胞瘤。不过，其生物学行为和其他精原细胞瘤之间并无差异，因此已经不再用“间变性”的名称；与前述良性睾丸组织中所述一样，睾丸肿瘤固定欠佳会导致某些区域容易误判。
生长模式（pattern）方面，精原细胞瘤可出现如下表现：
图4. 精原细胞瘤的实性模式。
图5. 伴微囊性裂隙的精原细胞瘤。
图6. “燃尽”（burnt-out）的精原细胞瘤。整个肿瘤都是坏死，免疫组化检测证实为精原细胞瘤；周围有一圈纤维化及萎缩的睾丸实质。
图7. 精原细胞瘤的条索样模式。
图8. 精原细胞瘤的生精小管间生长模式，围绕着正常的生精小管。
精原细胞瘤的组织学评估中，应注意仔细查找脉管浸润，因为这对分期非常关键。组织化学方面，精原细胞瘤的胞质内有糖原。免疫组化方面，肿瘤细胞的细胞核表达OCT3/4、NANOG、AP-2γ；细胞膜表达c-kit（CD117）及PLAP。这一表达模式与原位生殖细胞肿瘤相同。
图9.精原细胞瘤免疫组化，PLAP在胞质呈强阳性表达。
精原细胞瘤含有CK，但仅36%的病例会表现为该标记的免疫组化阳性。部分病例为CK7阳性，但所有病例均为CK20阴性。此外，任意CK的阳性几乎总是局限于10%以下的肿瘤细胞，且阳性信号为点状、核周着色。EMA及CD30阴性，hCG阳性见于合体滋养细胞，但也有罕见病例表现为精原细胞瘤的细胞（非hCG阳性合体滋养细胞）出现阳性着色。
图10.精原细胞瘤，免疫组化AE1/AE3呈点状的核旁胞质着色。
精原细胞瘤的鉴别诊断可参考前文所述，其中与性索间质肿瘤的鉴别来说，后者透明的胞质内是脂质、而不是糖原。此外还要注意鉴别下述情况：
胚胎性癌中的实性模式：仔细寻找一般可见腺体，且免疫组化c-kit为阴性，CD30阳性，SOX2阳性；
卵黄囊瘤中的实性模式：其中的细胞形态更为扁平，一般会有卵黄囊瘤的其他模式；
转移性腺癌（尤其肾细胞癌）；
睾丸炎：此时需要和精原细胞瘤的生精小管间生长鉴别，因为后者总是会有一定的淋巴细胞浸润；
淋巴瘤：常为双侧，免疫组化生殖细胞标记阴性，LCA阳性；
性索间质肿瘤：免疫组化inhibin及calretinin阳性，无性腺发育不全改变。
图11.本例为68岁男性的3.5cm肿瘤，组织学上瘤细胞胞质透明，但有细腻颗粒状表现，不太像精原细胞瘤；此外，淋巴细胞浸润并不明显。本例最终诊断为恶性Leydig细胞肿瘤，其颗粒状表现是类固醇生成细胞（steroidogenic cell）的特征。其免疫组化OCT3/4和PLAP都是阴性，而inhibin和calretinin为阳性。本例化疗后肿瘤出现进展，伴骨和实体器官转移，1年8个月后死亡。
精母细胞瘤
精母细胞瘤此前称为精母细胞性精原细胞瘤，但目前已证实与精原细胞瘤在形态学、细胞遗传学、临床特征方面均有显著不同。该组肿瘤仅见于睾丸，在生殖细胞肿瘤中所占比例高达20%，其中9%为双侧性，且右侧多见。
该肿瘤罕见转移，因此几乎总是可以通过睾丸切除而治愈。患者的平均年龄为40-50岁，临床表现为睾丸肿物。少见病例中可能会伴有肉瘤，后者可为横纹肌肉瘤或未分化肉瘤。
大体上，精母细胞瘤为多结节状，常为灰黄色、水肿至胶冻样表现，常见出血及囊肿。
组织学方面，精母细胞瘤的细胞核为圆形，与精原细胞瘤中的成角轮廓不同。精母细胞瘤中有三种类型的细胞：小细胞、中间型细胞、伴丝状或丝球状染色质的大细胞。这些细胞部分可为多核巨细胞。瘤细胞可见呈片状及微囊状排列，也可见巢状及假腺样结构。可有核分裂及凋亡。淋巴细胞浸润及肉芽肿稀少或缺失。罕见情况下，精母细胞瘤可完全为生精小管内生长，但大部分都有浸润性成分。
图12. 精母细胞瘤，图中可见瘤细胞具有多种形态，大部分为染色质呈斑点状的中间型细胞，但也可见小细胞及巨细胞；肿瘤细胞巢之间为水肿表现。
图13. 精母细胞瘤，本图中底部为实性生长，中间为生精小管内生长。
图14. 精母细胞瘤，生精小管内生长的瘤细胞高倍观，细胞核为圆形。
精母细胞瘤组织化学染色糖原阴性，下述指标几乎均为阴性：PLAP、vimentin、肌源性标记、CK、AFP、hCG、EMA、CEA；不过，CD117可为阳性。细胞遗传学方面，精母细胞瘤的DNA含量不一，常为多倍体。
——未完待续——
往期回顾：
与时俱进学病理-睾丸生殖细胞肿瘤（一）
与时俱进学病理-睾丸生殖细胞肿瘤（二）
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