春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（七）

强子华夏病理 2022-03-31 1546 评论

春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（一）

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7. 嗜酸细胞性甲状腺癌的临床意义

嗜酸性滤泡细胞来源的甲状腺癌包括了一组不同的病变，具体如嗜酸细胞性PTC、嗜酸细胞性包裹性滤泡亚型PTC、嗜酸细胞性低分化癌、嗜酸细胞性髓样癌。不过，新版WHO用“嗜酸细胞性甲状腺癌”来指代无PTC细胞核特征、无高级别特征、嗜酸细胞至少75%以上的侵袭性恶性滤泡细胞肿瘤。这一名词取代了Hürthle细胞癌，而后者是个误称，因为Hürthle细胞最初指的是滤泡旁C细胞。

嗜酸性细胞有大量颗粒状、嗜酸性胞质，是由于功能障碍的线粒体大量蓄积所致。甲状腺嗜酸细胞癌对应嗜酸细胞性腺瘤的恶性病变。2022年版WHO著作中对于该组肿瘤的阐述并无显著的实质性改变，但了解这一病变的独特临床病理特征对于我们的工作仍会有帮助。

在美国，甲状腺嗜酸细胞癌约占分化型甲状腺癌的5%，可发生于甲状腺的任何部位，一般表现为缓慢生长的无痛性实性结节。甲状腺超声无法区分嗜酸细胞腺瘤和嗜酸细胞癌，但较大肿瘤恶性几率更高。目前尚无发生甲状腺嗜酸细胞癌的已知危险因素。患者确诊时年龄平均60岁，要比甲状腺滤泡癌的平均年龄晚约10岁。尽管甲状腺嗜酸细胞癌更常见于女性（女性与男性之比1:1.6），但这一比例低于甲状腺滤泡癌中的比例。

组织学上，甲状腺嗜酸细胞癌为伴包膜和/或血管侵犯的包裹性肿瘤，嗜酸性细胞所占比例至少75%。甲状腺嗜酸细胞癌又可进一步分为微小浸润型（仅有包膜侵犯的）、包裹性血管浸润型、广泛浸润型（大体即侵入腺体），因为其临床预后是不同的。评估甲状腺嗜酸细胞癌时，一定不要仅关注浸润范围，还要评估是否进展为嗜酸细胞性低分化甲状腺癌；因此，所有肿瘤均应评估是否有核分裂的增加（≥3个/10HPF或2mm²）及肿瘤坏死。

春季尝鲜-第五版WHO关于甲状腺肿瘤的那些事（七）

图1. 甲状腺嗜酸细胞癌。本例低倍镜下即可见浸润性生长并突破包膜；高倍镜下，瘤细胞胞质丰富、颗粒状、嗜酸性，可见显著核仁。

甲状腺嗜酸细胞癌可转移至淋巴结，但有些研究已证实甲状腺嗜酸细胞癌的所谓淋巴结转移中大部分为颈部静脉内的瘤栓、而不是肿瘤累及淋巴结。还有一个重要线索是这些瘤栓表现为几乎完美的圆形、而不是淋巴结转移灶中的卵圆形、甚至有点不规则。甲状腺嗜酸细胞癌一般通过血管播散至远处部位，这一点和甲状腺滤泡癌相似。就诊时有远处转移的比例为15-27%，高达40%的肿瘤有广泛血管侵犯。

甲状腺嗜酸细胞癌的预后指标有年龄、肿瘤大小、血管受累、腺外侵犯、有无远处转移。确诊时的远处转移是最重要的预后指标。据报道，甲状腺嗜酸细胞癌的5年总生存率为85%，但确诊时具有远处转移者这一比例仅为24%、而确诊时为M0期的患者这一比例为91%。尽管目前还不清楚调整相关指标（如年龄、性别、肿瘤分期）后的甲状腺嗜酸细胞癌是否比甲状腺滤泡癌更具侵袭性，但由于该肿瘤相比滤泡癌来说放射性碘效果差，因此一旦出现复发，治疗更为困难。

分子遗传学方面，良性及恶性嗜酸细胞性甲状腺治疗均有同质性或高度异质性（>70%）的线粒体DNA突变。此外，甲状腺嗜酸细胞癌具有广泛的染色体缺失。目前已发现染色体改变与浸润的范围有关：大部分仅有包膜侵犯、或局灶血管侵犯的甲状腺嗜酸细胞癌为二倍体，而广泛血管浸润、广泛浸润这一般为多倍体，且几乎总是表现为7号染色体扩增。另外，转移灶中也发现有近单倍体（near-haploid）状态，表明在肿瘤进展的过程中有一定筛选机制。还发现甲状腺嗜酸细胞癌中有DNA突变，具体如RAS突变（但比甲状腺滤泡癌中的几率低）、EIF1AX、TERT、TP53、NF1、CDKN1A等。