[导读] 编译整理：强子
最新文献学习-泌尿生殖病理学会对某些问题的重要更新（一）
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尿路上皮非典型增生性病变：混合型（乳头状及扁平型）、内翻型、治疗后改变
1. 无细胞学非典型的尿路上皮非典型增生型病变
由增厚尿路上皮构成、但尚未完全形成肿瘤的散在增生尿路上皮病变，既可呈平坦型表现、也可呈帐篷状/波浪状表现。前述无非典型的平坦型病变（尿路上皮增生）章节曾经部分提及了这个话题。本段讨论的是这种情况下的平坦型、早期乳头状、混合型病变，这类病变也可表现为：（1）无细胞学非典型；（2）类似异型增生/非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌的非典型；（3）类似原位癌/高级别乳头状尿路上皮癌的非典型。
Johns Hopkins医院的研究中，用“乳头状尿路上皮增生”来形容无细胞学非典型、但呈增厚、波浪状、形成类似帐篷状黏膜皱襞的尿路上皮病变。有些病例的基底处间质中可见血管密度增加。2015年，在瑞士苏黎世举办的世界卫生组织泌尿系统肿瘤专家组会议上，因为几个原因，“乳头状尿路上皮增生”的称呼受到了诟病：首先，有人反对在没有明确分支乳头的病变中用“乳头状”的称呼；其次，有人反对将至少部分病例为肿瘤前驱病变、或为早期肿瘤的情况称之为“增生”。为了避免这些问题，2016年发布的世界卫生组织泌尿系统肿瘤著作中推荐用“恶性潜能未定的尿路上皮增生（urothelial proliferation of uncertain malignant potential，UPUMP）”。不过，这个名词也有一些问题，因为它没有表达出病变的显微镜下所见，而这类病变镜下既可以是平坦型、也可以是帐篷状表现。因此，相关病理共识中，UPUMP的名称也未得到广泛接受，作为一个诊断名词，未能受到足够认可。
为了取代UPUMP的名称，国际泌尿生殖病理学会推荐了一个新名词，“非典型尿路上皮增生（atypical urothelial proliferation，AUP）”，其中包括了并无细胞学非典型的平坦型、帐篷状增生性病变。不过，平坦型和帐篷状的非典型尿路上皮增生在形态学、临床表现、与膀胱肿瘤发生之间的关系方面都具有显著差异。在报告中应加备注来说明：非典型尿路上皮增生可能是尿路上皮乳头状肿瘤的前驱病变，后者一般为低级别。
图1. （左）帐篷状尿路上皮非典型增生，病变由增厚的狭窄黏膜皱襞构成。基底处毛细血管充血。（右）平坦型尿路上皮非典型增生，表现为平坦的尿路上皮显著增厚。
帐篷状尿路上皮非典型增生，是尿路上皮乳头状肿瘤膀胱镜常规随访中发现，少见的情况下表现为镜下血尿或尿路梗阻症状。大部分病例中，膀胱镜下表现为局灶病变，内镜下描述不一，具体如疱疹样、乳头状、隆起、无蒂、叶状、天鹅绒样。与息肉状膀胱炎不同，帐篷状尿路上皮非典型增生中的褶皱一般为基底处狭窄、间质无水肿及炎症。帐篷状尿路上皮非典型增生与乳头状尿路上皮肿瘤的鉴别，在于前者增厚的黏膜中并无真正的纤维血管轴心、无复杂分支结构、无“游离”的乳头。
帐篷状尿路上皮非典型增生可能是低级别乳头状尿路上皮肿瘤的前驱病变，因为这类患者既往、同时、或后续有低级别尿路上皮乳头状肿瘤的风险增加。此外，帐篷状尿路上皮非典型增生病例中约50%为克隆性，已有相应的遗传学证据证实。尚需大规模研究来评估自发生成的帐篷状尿路上皮非典型增生的临床意义，也就是确定并无尿路上皮肿瘤病史情况下出现帐篷状尿路上皮非典型增生的临床意义。不过，目前来说，建议这类患者临床随访是合理的。
平坦型尿路上皮非典型增生，即此前的平坦型尿路上皮增生，是由显著增厚的平坦型尿路上皮构成、无细胞学非典型。自发形成的这种病变很少见，一般是同时存在的乳头状尿路上皮肿瘤的肩部病变。根据有限的数据可知，如果是自发形成的病变（如并无同时存在的尿路上皮乳头状肿瘤、无尿路上皮乳头状肿瘤的病史），则平坦型尿路上皮非典型增生相比帐篷状尿路上皮非典型增生来说，与后续发生尿路上皮肿瘤之间并无显著相关性。这类病变有些是反应性的，这种可能的确存在。少数伴乳头状尿路上皮肿瘤的平坦型尿路上皮非典型增生中，有分子遗传学改变的相关证据。尿路上皮乳头肿瘤周边的平坦型尿路上皮非典型增生会有更多遗传学分子改变。这些均支持：很多或大部分平坦型尿路上皮非典型增生病例为乳头状尿路上皮肿瘤的肩部病灶。
未完待续
泌尿生殖病理学会-2
泌尿生殖病理学会关于扁平和乳头状尿路上皮肿瘤的分类和分级的最新报告，以及对混合和早期肿瘤模式病变的新报告建议和方法
参考文献
1. Amin MB, Comperat E, Epstein JI, et al. The Genitourinary Pathology Society Update on Classification and Grading of Flat and Papillary Urothelial Neoplasia With New Reporting Recommendations and Approach to Lesions With Mixed and Early Patterns of Neoplasia. Adv Anat Pathol. 2021;28(4):179-195.
doi:10.1097/PAP.0000000000000308
2. Compérat E, Amin MB, Epstein JI, et al. The Genitourinary Pathology Society Update on Classification of Variant Histologies, T1 Substaging, Molecular Taxonomy, and Immunotherapy and PD-L1 Testing Implications of Urothelial Cancers. Adv Anat Pathol. 2021;28(4):196-208.
doi:10.1097/PAP.0000000000000309
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