[导读] 编译整理：强子
专题学习-头颈部皮肤多形性梭形细胞肿瘤（一）
专题学习-头颈部皮肤多形性梭形细胞肿瘤（二）
去分化恶性黑色素瘤
去分化恶性黑色素瘤、或伴肉瘤样分化的恶性黑色素瘤是指部分区域出现肉瘤样分化、且免疫组化中黑色素相关标记表达缺失的恶性黑色素。该组肿瘤非常罕见，但却常导致诊断困难。
临床上，去分化恶性黑色素瘤一般较大，且可伴溃疡。发病部位范围广泛，但尤其好发于老年人头颈部日光照射处皮肤。
组织学上，去分化恶性黑色素瘤主体位于真皮，呈结节状或弥漫性浸润，常侵及皮下组织。表皮多见溃疡。去分化恶性黑色素瘤细胞丰富，表现为核分裂活跃的多形性梭形细胞排列呈相互交织的束状结构，类似非典型纤维黄色瘤。除此之外，还常见异源性分化，具体如横纹肌肉瘤样、骨肉瘤样、软骨肉瘤样或恶性上皮性成分。查见相邻或混杂的典型恶性黑色素瘤或促纤维结缔组织增生型黑色素瘤，可作为诊断线索之一。病灶上方存在原位恶性黑色素瘤或恶性雀斑样痣也有助于明确诊断。
图1. 去分化恶性黑色素瘤，本例肿瘤呈结节状，主体位于真皮，上方表皮有溃疡。
图2. 去分化恶性黑色素瘤细胞丰富，表现为核分裂活跃的多形性梭形细胞排列呈相互交织的束状结构。
图3. 病变周围可见原位恶性黑色素瘤，可作为去分化恶性黑色素瘤的诊断线索之一。
免疫组化黑色素相关标记S100及SOX10在去分化恶性黑色素瘤中的去分化区域不表达，但在原位成分或经典型、促纤维结缔组织增生型恶性黑色素瘤成分为阳性。其他标记如melan-A、HMB45可在上皮性恶性黑色素瘤部分表达，但在梭形细胞及促纤维结缔组织增生型恶性黑色素瘤部分不表达。去分化区域可表达SMA、CD10，但根据定义，不会表达黑色素相关标记。伴异源性分化的恶性黑色素瘤免疫组化表达相应分化的标记；与去分化恶性黑色素瘤相似，这一区域也并不表达黑色素相关标记。
图4. 去分化恶性黑色素瘤免疫组化melan-A，病变中的原位恶性黑色素瘤及小灶经典型浸润性恶性黑色素瘤阳性表达；梭形细胞成分为阴性（左），但CD10呈弥漫强阳性（右）。
去分化恶性黑色素瘤的特征与非典型纤维黄色瘤、多形性皮肤肉瘤有相似，有时可能实在无法鉴别，除非能找到较为典型的恶性黑色素瘤区域。以往，去分化恶性黑色素瘤常误判为恶性黑色素瘤与非典型纤维黄色瘤的碰撞瘤。最近分子遗传学研究表明，去分化恶性黑色素瘤中的经典型恶性黑色素瘤、肉瘤样区域有相同的驱动突变，表明这是同一肿瘤的不同成分而已。
由于相关病例罕见，因此关于去分化恶性黑色素瘤的生物学行为所知甚少。对于肿瘤较大、浸润程度较深的肿瘤来说，可能会有显著侵袭性行为。
皮肤血管肉瘤
皮肤血管肉瘤几乎总是发生于下述几种不同情况之一：（1）老年人的日光照射处皮肤；（2）放疗后皮肤，最常见乳腺癌保乳治疗的情况下；（3）长期、严重淋巴水肿的情况下。高分化血管肉瘤的病理诊断相对容易，本文重点讨论低分化情况。
临床上，长期日光照射处皮肤发生的血管肉瘤是皮肤血管肉瘤最常见类型，尤其多见于老年男性头颈部。大体检查表现为红斑样至紫红色斑块或结节，一般数厘米。组织学上，血管肉瘤境界不清，在真皮内弥漫性浸润，常侵及下方皮下组织。
图5. 皮肤低分化血管肉瘤，本例为多结节状，肿瘤主体位于真皮，并侵及皮下脂肪组织。
皮肤血管肉瘤，分化好的情况下表现为显著血管网结构相互交织，内衬非典型、多层内皮细胞。管腔结构在真皮及皮下固有结构周围呈分割性生长。低分化的血管肉瘤为多形性上皮样细胞或梭形细胞呈片状或束状排列，核分裂显著，可见病理性核分裂。可见肿瘤性坏死。可见胞质内空泡及胞质内红细胞，这也是早期血管形成的证据。背景中至少局灶可见分化较好的血管肉瘤，有助于明确诊断。主要为上皮样瘤细胞构成的情况下，也称为上皮样血管肉瘤。
图6. 皮肤血管肉瘤，瘤细胞为核深染的非典型梭形细胞，可见胞质内空泡及大量胞质内红细胞成分，这是早期血管形成的证据。
图7. 皮肤低分化血管肉瘤，背景中可见更为显著的脉管区域，可作为诊断线索；相互交织的管腔结构内衬多层非典型内皮细胞。
图8. 上皮样血管肉瘤的特点为多形性上皮细胞形成片状生长，细胞可见胞质内腔隙及胞质内红细胞。
低分化血管肉瘤诊断中，必须经免疫组化证实内皮标记阳性。可用标记中，ERG的敏感性及特异性最高，结合临床表现可达100%。CD31的敏感性及特异性也相对较好。其他标记如CD34、VIII因子、D2-40等则敏感性和特异性稍差。上皮样血管肉瘤中CK可阳性。放疗或淋巴水肿情况下的继发性血管肉瘤，一般会有MYC扩增；这种情况下免疫组化也可见MYC过表达。日光照射损失所致血管肉瘤中，MYC扩增及过表达相对少见。
图9. 皮肤低分化血管肉瘤，免疫组化ERG在细胞核呈弥漫强阳性（左），CD31在细胞膜强阳性（右）。
低分化血管肉瘤非常类似其他低分化皮肤肿瘤。伴假血管肉瘤样分化的非典型纤维黄色瘤/皮肤多形性肉瘤在形态学及免疫组化方面，尤其容易误判为血管肉瘤，比如也可表达FLI1及CD31。不过，与非典型纤维黄色瘤不同的是，皮肤血管肉瘤ERG总是阳性的。ERG阳性还有助于排除低分化癌。梭形细胞型恶性黑色素瘤表达S100，可用于鉴别。
皮肤血管肉瘤极具侵袭性，转移瘤高，5年生存率不足50%。肿瘤大小、浸润深度、细胞呈上皮样、有坏死，均与预后不良有关。
全文完
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参考文献
Brenn T. Soft Tissue Special Issue: Cutaneous Pleomorphic Spindle Cell Tumors. Head Neck Pathol. 2020;14(1):109-120.
doi:10.1007/s12105-019-01084-4
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