[导读] 编译整理：强子
病理学习过程中，针对某一专题进行对比学习，对于诊断思路的建立及鉴别诊断非常关键。本期我们选择加拿大卡尔加里大学（University of Calgary）病理专家Brenn在《Head Neck Pathol》所发表的头颈部皮肤多形性梭形细胞肿瘤专题文章进行编译介绍，希望对大家的日常工作有一定帮助。
头颈部皮肤多形性梭形细胞肿瘤概述
头颈部皮肤的多形性梭形细胞肿瘤一般发生于老年患者长期日光损害处的皮肤，且男性比女性多见。该组肿瘤主要有：非典型纤维黄色瘤，多形性皮肤肉瘤，梭形细胞型、促纤维结缔组织型、化生性鳞状细胞癌，梭形细胞型、促纤维结缔组织增生型、去分化恶性黑色素瘤，低分化血管肉瘤。该组肿瘤形态学及免疫组化特点具有显著重叠，相互之间的鉴别可能较为困难。不过，该组肿瘤生物学行为方面具有显著差异，自良性、至高级别恶性均有。因此本文将重点概述具体病种的不同之处及鉴别诊断要点。
非典型纤维黄色瘤及多形性皮肤肉瘤
非典型纤维黄色瘤及多形性皮肤肉瘤密切相关，可能代表的是一种谱系性表现。二者临床表现、形态学特征、免疫组化、遗传学特点之间具有诸多重叠，但存在皮下侵犯、肿瘤性坏死、脉管侵犯、神经周围侵犯等意味着更具侵袭性生物学行为、且复发及远处转移风险增加、甚至因此而致死的特征时，则是多形性皮肤肉瘤。
临床上，非典型纤维黄色瘤及多形性皮肤肉瘤均局限于长期日光照射处的皮肤，老年人（年龄中位数80岁）头颈部尤其好发，且男性显著多见。该组肿瘤具体表现为单发、生长较快、常伴溃疡的结节。非典型纤维黄色瘤境界清楚，一般不超过2cm；相反，多形性皮肤肉瘤多较大（中位数2.5cm），境界欠清，偶呈斑片状。
组织学上，非典型纤维黄色瘤为真皮内的界清结节或息肉样肿物。表皮一般伴溃疡，周边表皮呈领口状。细胞丰富的情况下，可能会超出表皮范围。瘤细胞呈上皮样、多形性及梭形，不同形态的细胞比例不一，排列呈片状及相互交织的束状。瘤细胞胞质中等量，偶见泡沫样表现；细胞核深染至空泡状、多形性表现，核仁显著且常为多个。常混有多核瘤巨细胞。核分裂数量多，可见非典型核分裂。
图1. （左）非典型纤维黄色瘤，低倍镜下表现为局限于真皮、境界相对清楚的结节状肿瘤。（右）非典型纤维黄色瘤，细胞丰富，累及了上方的表皮。
根据定义，非典型纤维黄色瘤局限于真皮，并无肿瘤性坏死、脉管侵犯、神经周围侵犯。多形性皮肤肉瘤境界不清，常伴溃疡，多为弥漫、浸润性生长并侵犯皮下脂肪组织、骨骼肌及包括筋膜或腱膜在内的纤维组织。多形性皮肤肉瘤的细胞构成与非典型纤维黄色瘤相同，但前者可有肿瘤性坏死、脉管侵犯、神经周围侵犯。
图2. 非典型纤维黄色瘤及多形性皮肤肉瘤的细胞构成相似，均为多形性梭形细胞及上皮样细胞构成，结构可排列成束状及片状（左）；细胞核具有显著多形性，图中可见非典型核分裂（中）；可混有多核瘤巨细胞（右）。
非典型纤维黄色瘤及多形性皮肤肉瘤形态学表现具有显著谱系性，同时具有一定异质性，如可表现为梭形细胞为主的肿瘤、伴假血管瘤样特征的肿瘤等，后者会局灶具有出血及含铁血黄素沉积。罕见情况下可有席纹状生长、间质黏液样或瘢痕样改变、胞质颗粒状或透明表现、混有破骨细胞样巨细胞等特点。
非典型纤维黄色瘤及多形性皮肤肉瘤的诊断应属排除性诊断，所以需要一组免疫组化排除低分化鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、血管肉瘤、平滑肌肉瘤。该组肿瘤阳性表达CD10，常表达CD68、SMA。不过，这些指标对于该组肿瘤的诊断完全没有特异性。罕见情况下，该组肿瘤还可局灶表达melan-A、HMB-45、MiTF、EMA、p63、FLI1、CD31。不过，该组肿瘤均不表达S100、SOX10、CK、CD34、ERG、desmin。
图3. 多形性皮肤肉瘤，低倍镜下可见向深部浸润、直至皮下组织。
图4. 多形性皮肤肉瘤，肿瘤内存在显著出血的时候，可能会误判为血管肉瘤。
图5. 非典型纤维黄色瘤及多形性皮肤肉瘤免疫组化也会有显著重叠，如均可弥漫强阳性表达CD10。
非典型纤维黄色瘤及多形性皮肤肉瘤具有相似的遗传学异常，如TP53突变、TERT启动子突变，且常见NOTCH1/2及FAT1突变；同时，二者的DNA甲基化及DNA拷贝数改变方面也有相似性。
低分化鳞状细胞癌及梭形细胞型鳞状细胞癌的组织学表现可能类似非典型纤维黄色瘤和多形性皮肤肉瘤。可靠的鉴别前两者，需要找到分化较好的鳞状细胞癌区域，或免疫组化证实有CK的表达。查见原位黑色素瘤成分，免疫组化表达S100或SOX10则有助于恶性黑色素瘤的诊断。低分化皮肤血管肉瘤形态学与非典型纤维黄色瘤和多形性皮肤肉瘤也有显著重叠。这种情况下，免疫组化ERG阳性是证实肿瘤有血管内皮分化的最敏感、最特异标记。平滑肌肉瘤罕见发生于头颈部日光照射处皮肤，且其免疫组化特点为desmin、h-caldesmon阳性。与此类似，隆凸性皮肤纤维肉瘤也罕见于老年患者日光照射处皮肤，且形态学并无显著多形性，免疫组化总是表达CD34。非典型纤维组织细胞瘤也可具有诸多和非典型纤维黄色瘤、多形性皮肤肉瘤相似的形态学表现，但该肿瘤主体位于真皮中部，不会位于真皮乳头层；识别出周围陷入的胶原束、查见较为典型的纤维组织细胞瘤成分，是形态学鉴别线索；其免疫组化特点与非典型纤维黄色瘤和多形性皮肤肉瘤相似，因此无助于鉴别。
如果采用较严格的诊断标准，则非典型纤维黄色瘤的病程经过总是良性的，罕见局灶复发，几率约5%左右。相反，多形性皮肤肉瘤局部复发风险显著较高，约为30%，转移至皮肤、软组织、淋巴结、肺部等处的几率约10-20%。出现转移性病变则预后较差，死亡率较高。
未完待续
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参考文献
Brenn T. Soft Tissue Special Issue: Cutaneous Pleomorphic Spindle Cell Tumors. Head Neck Pathol. 2020;14(1):109-120.
doi:10.1007/s12105-019-01084-4
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