结直肠腺瘤中的“怪模样”（二）

强子华夏病理 2020-10-21 1619 评论

[导读] 编译整理：强子

骨化生

结直肠腺瘤中的骨化生又称为异位骨化、异位骨形成。结直肠腺瘤中的骨化生发生率并不清楚，但基本属于极为罕见的情况，文献中仅有个案报道。

骨化生是指骨母细胞所致的异位骨形成。这种情况下的骨组织为矿化物形成不规则岛状、周边有一层散在的骨母细胞。结直肠腺瘤中的骨化病灶并无骨髓形成。腺瘤成分和骨化成分之间常有纤维性间质。骨小梁周围可围绕骨母细胞。骨细胞可位于陷窝内，并散在少量骨母细胞样多核巨细胞。骨组织附近并无坏死、软骨组织或黏液。有时可见钙化。对于骨形成的诊断来说，无需免疫组化或特殊染色。

结直肠腺瘤中的“怪模样”（二）图2-1. 管状腺瘤中的骨化生。

腺瘤中的骨化生，一般影像学及组织学上表现非常显著，但多为偶见，且并无预后意义及其他临床意义。

腺瘤中的神经内分泌分化

腺瘤中神经内分泌分化的发生率较低，有研究称为3.8%；这与结直肠癌中查见神经内分泌细胞的几率较高是相反的。根据相关定义及所用研究方法的不同，结直肠癌中查见神经内分泌细胞的几率为8%至77%不等。伴神经内分泌分化的腺瘤类型方面，有研究称管状腺瘤和管状绒毛状腺瘤的几率近似，但这类腺瘤伴高级别异型增生的几率较高（15/34）。腺瘤的部位与大小并无显著特征。患者性别分布近似，年龄28-82岁不等。

形态学识别神经内分泌分化可能很困难，具体可表现为散在于异型增生腺体周围或之间。可通过免疫组化Syn及CgA来证实神经内分泌分化。发生于腺瘤的时候，一般仅在病变中占据极少的区域，并不影响整体结构，也不会形成与腺体成分显著分离的病灶。

结直肠腺瘤中的“怪模样”（二）图2-2. 腺瘤中的神经内分泌分化：异型增生腺体间有小簇状的神经内分泌细胞，免疫组化Syn强阳性表达。

根据定义，腺瘤中伴神经内分泌分化的神经内分泌成分所占比例应低于30%。腺瘤中的神经内分泌细胞可排列呈实性、脑回状、梁状、腺泡状或假菊型团状，细胞核圆形至卵圆形，位置居中，染色质呈胡椒盐样，HE染色中有细腻的嗜酸性颗粒状表现。有时候，单个神经内分泌细胞巢可自腺瘤性隐窝处呈出芽状表现，有时候神经内分泌巢形成小于0.2cm的巢状，但位于腺瘤基底处、局限于黏膜固有层。神经内分泌细胞的细胞核并无显著异型性、无核分裂或坏死。

免疫组化方面，神经内分泌分化灶并无Ki-67增殖指数的升高，β-catenin一般呈胞核和胞质的着色。

腺瘤中的神经内分泌分化与低级别神经内分泌-非神经内分泌混合性肿瘤的鉴别，在于前者神经内分泌成分的比例低于30%。低级别神经内分泌-非神经内分泌混合性肿瘤罕见，一般表现为直径小于3cm的息肉，偶可导致类癌综合征；一般局部切除即可达到治疗目的。

散在的神经内分泌细胞有时会类似浸润性腺体或肿瘤出芽，但这种情况下并无促纤维结缔组织增生反应。神经内分泌分化甚至可能类似鳞状化生或高级别异型增生。只有了解并想到有神经内分泌分化的可能性才能避免过诊断；有疑惑的病例可以通过免疫组化证实。

印戒细胞样病变

本文所述的印戒细胞样病变，是指良性、类似印戒细胞的情况，因此又称为良性印戒细胞簇、印戒细胞样改变、非肿瘤性印戒细胞、假印戒细胞、显著杯状细胞、富于杯状细胞的病变等。由于这种情况比较少见，因此结直肠腺瘤中印戒细胞样病变的发生率或临床意义其实并不明确。黏膜内印戒细胞癌虽然不在本文讨论范围，不过有时候与印戒细胞样病变的鉴别非常困难。

所谓印戒细胞，是指细胞呈特征性月牙状表现、细胞核被推挤至周边的情况。印戒细胞样病变为呈圆形、印戒样表现的脱落杯状细胞，细胞核并不增大，但可能也会受压至周边。这种情况下的细胞并无核分裂，染色质分布均匀，并无异型性。结直肠腺瘤中的印戒细胞样病变可呈簇状或小团状，一般总是局限于黏膜表面或肠上皮的隐窝处，而并不会侵犯或浸润黏膜固有层。部分病例中的隐窝上皮可能完全为杯状细胞。印戒细胞样病变中的印戒样细胞PAS、PAS-D阳性，免疫组化表达广谱CK，这些特点均类似真正的印戒细胞；但P53呈野生型表达，Ki-67增殖指数较低。

结直肠腺瘤中的“怪模样”（二）图2-3. 异型腺体中的印戒细胞样病变。