结直肠腺瘤中的“怪模样”（一）

强子华夏病理 2020-10-20 2006 评论

[导读] 编译整理：强子

随着肿瘤筛查目的的肠镜检查逐渐增多，结直肠腺瘤也越来越常见，因此病理医师也越来越多的发现某些形态学“稀奇古怪”表现的结直肠腺瘤。如对相关组织学表现不熟悉，则可能会造成诊断困难，进而可能会对相关病例的处理产生不利影响。

近期，《Histopathology》杂志刊发了荷兰内梅亨大学医学中心（Radboud University Medical Centre）病理专家Dabir等人的文章，该文专门介绍了结直肠腺瘤中某些少见形态学表现。为帮助大家更好的了解和掌握相关病变，我们将该文要点编译介绍如下。

简介

结直肠癌内镜筛查中，会检出大量腺瘤，其中大部分为经典型腺瘤，即表现为管状、管状绒毛状、绒毛状的腺瘤，可伴或不伴高级别异型增生。随着病例数的增多，会遇到某些伴独特形态学表现的腺瘤，如具有特殊类型的细胞、有某些少见表现、有化生性改变等。熟悉并了解这些现象，有助于对相关病例的合理处置。

Paneth细胞化生

文献中对这类病变又称之为Paneth细胞增生、伴显著Paneth细胞、Paneth细胞分化、含Paneth细胞的腺瘤、富于Paneth细胞的腺瘤等。结直肠腺瘤中这一现象的发生率较高，约为17-23%。从部位来说，Paneth细胞化生更多见于近端腺瘤及男性患者，Paneth细胞化生的出现与腺瘤大小、患者年龄之间无显著相关性。

Paneth细胞呈锥体型，细胞核位于基底；胞质丰富、嗜酸性，胞质顶端充满粗大颗粒状物质并占据胞质的大部分。腺瘤中的Paneth细胞在肿瘤性腺管中的分布随机，并不局限于基底部分。

由于Paneth细胞的形态独特，因此一般无需特殊染色或免疫组化辅助识别。不过文献中曾有这方面的资料，比如可将溶菌酶视为Paneth细胞的标记，但溶菌酶在胃肠道中的特异性较差。刚果红染色也可帮助识别腺瘤中的Paneth细胞。免疫组化方面，非肿瘤性Paneth细胞的β-catenin染色为正常的细胞膜着色，而腺瘤中的化生的Paneth细胞则为细胞核着色。

结直肠腺瘤中的“怪模样”（一）图1-1. Paneth细胞化生，免疫组化β-catenin为细胞核阳性（左下），刚果红染色阴性（右下）。

伴Paneth细胞化生的腺瘤极为罕见，且这种腺瘤一般为低级别。具有Paneth细胞化生的腺瘤同时或异时性发生进展期腺瘤或结直肠癌的风险更低。

鳞状化生

鳞状化生约见于0.4%的结直肠腺瘤（但有一项研究称这一比例为5.1%）。发病部位没有特定趋势，患者年龄39-80岁不等，平均61岁，且大部分（76%）为男性。目前关于鳞状化生与肿瘤大小之间的关系尚无更多信息。

结直肠腺瘤中的鳞状化生表现为小的鳞状细胞呈结节状或实性巢状，且这些细胞与腺瘤中的腺体成分混在一起、类似子宫内膜中的腺体内桑葚体。不过一般并无角化珠、细胞间桥或显著角化。化生的上皮一般位于腺瘤性隐窝的基底处。化生上皮可形成突入腺腔内的结节状表现，也可表现为部分取代腺瘤性腺体而不形成显著结节。

结直肠腺瘤中的“怪模样”（一）图1-2. 腺瘤中的鳞状化生，与异型增生的腺上皮之间有移行。

结直肠腺瘤中的鳞状上皮化生在形态学上与其他器官中的鳞状化生有所不同。一般说来，结直肠中鳞状化生的细胞一般相对较小、圆形至短梭形；细胞核圆形至卵圆形，形态温和，稍嗜酸性，具有透明表现的核内包涵体，即所谓“看上去呈透明表现的细胞核”。而其他器官中的鳞状化生细胞则体积较大、多边形、嗜酸性表现，细胞核具有非典型，且没有前述核内包涵体的表现。

免疫组化方面，鳞状分化区域表达广谱CK。鳞状化生区域CK5/6阳性而p63阴性，还可能会有Syn和CgA的局灶阳性。P53表达无异常，但β-catenin为细胞核及胞质阳性、cyclin D1过表达。

结直肠腺瘤中的“怪模样”（一）图1-3. 腺瘤中鳞状化生的免疫组化表现：（左上）p53阴性，cyclin D1强阳性（右上）

，CK5/6斑片状阳性（左下），β-catenin在细胞质和细胞核均有着色（右下）。

存在鳞状化生并不影响息肉的分级，因此息肉的分级应在非化生区域进行评估。也正是因为如此，鳞状化生也并不影响临床处理。由于鳞状化生最多见表现为实性巢状或假筛状，因此如病理医师对此不了解则可能会误判为高级别异型增生，甚至有可能类似浸润性癌，尤其伴脱垂或扭转的息肉中更是如此。

透明细胞化生

结直肠腺瘤中透明细胞化生罕见，有纳入3486例病例的大规模研究称仅为0.085%。有文献表明伴透明细胞化生的腺瘤多见于远端结肠及直肠，但未得到其他研究的证实。这类腺瘤一般并不大，临床主要见于中年男性，患者年龄平均54岁。

形态学上，透明细胞为显著柱状表现的肠上皮，腺体之间间质稀少而腺体相对致密。透明细胞的胞质可以呈透明表现和/或空泡状或泡沫状。细胞核呈固缩表现，无明显核仁，也可偶见一个或多个核仁；细胞核一般并不局限于细胞的下半部分。透明细胞一般占据腺瘤的表浅部分，但呈透明化生的细胞比例不一，可突然移行为伴异型增生的腺瘤（一般为管状腺瘤）。

结直肠腺瘤中的“怪模样”（一）图1-4. 与异型增生腺体相邻的透明细胞化生。