[导读] 编译整理：强子
乳腺假体相关的间变大细胞淋巴瘤最佳实用指南（一）
乳腺假体相关的间变大细胞淋巴瘤最佳实用指南（二）
三． 乳腺假体包膜切除标本的处理
伴积液的BIA-ALCL治疗上应切除假体并将包膜完整切除。美国病理学会对这类标本的处理目前并无相关指南。最近有人对50例完整包膜切除的BIA-ALCL标本进行总结，分析了相关标本的大体及镜下表现，以评估残余病变的分布及浸润的情况。他们将包膜切除标本中大体有可见病变的病例和大体无可见病变的病例区分开来：12%的标本中大体并无可见病变，其中的淋巴瘤细胞仅见于积液中。有鉴于此，本文原作者推荐对于可疑或已确诊为BIA-ALCL的包膜切除标本按照如下方案处理。
1. 标本大体处理及切开
理想状态下，标本应该是完整切除送检，即包括假体、周围积液及其他所有相关肿物在内的完整包块。手术医师应对标本进行定位。用注射器吸出所有残留积液，用于细胞学检查。从包膜后面、横向切开标本，然后沿由上至下的方向、完整的纵向切开、直至整个包膜打开并摊平。假体一般与包膜疏松黏附，仔细的将其移除；如有相关游离组织、或黏附于假体的组织也应进行病理检查。摊平的包膜置于平板上，中性缓冲福尔马林固定过夜。
图1. （A）包括假体（伴或不伴积液或肿物形成）在内完整切除的标本，需评估切缘及病变范围；（B）完整切除标本的病理检查。一定要注意标本的正确定位。该图中，一侧切缘为长缝线标记，上切缘为短缝线标记。
图2. （A）病理医师应了解标本是否完整，并查看相关标记；将积液抽出后，从标本后方、横向切开。（B）横向切开后，由上至下、纵向切开，直至包膜内侧面完整暴露，该过程中同时评估假体是否完整。
2. 包膜切除标本的组织学评估
包膜标本固定过夜后，将外表面按照每个面一种颜色进行标记。本文原作者推荐对每一个面选择两处进行制片、总计检查12张切片；这是根据大体并无显著病变情况下可以可靠检出肿瘤所需切片数进行数学模型推测的结果。
图3. （A）包膜摊平后，订书针固定并置入中性福尔马林中过夜；（B）固定过夜后，标本定位，将外表面按照每个面一种颜色进行标记。图中黄色为前面，蓝色为上面，绿色为下面，红色为内侧，橘黄色为外侧后方为黑色。这种涂色方式也可用于其他大体无法准确判定情况下的标记，并可用于镜下检查时判断病变累及最深处与切缘的距离。
除常规HE染色切片之外，免疫组化CD30检测对于检出镜下可见的BIA-ALCL病灶非常关键。间质内偶有CD30阳性的小淋巴细胞或浆细胞，但这些细胞并无ALCL特征性的细胞学表现。另一常见表现是存在广泛坏死、鬼影状淋巴瘤细胞、核碎裂等；坏死组织中也可出现CD30的着色，有助于确诊。
四． 分期及术前评估
根据目前的病例报道，推测BIA-ALCL的自然病史会影响其确诊、分期和治疗方案的制定。该病最早期的证据是积液中有ALCL的肿瘤细胞；这一期不管是包膜表面还是内侧面，可能都并无受累证据。后期肿瘤细胞浸润包膜并在其内侧面蓄积，最终浸润乳腺及周围软组织。此后会出现可触及、或影像学检查可见的病变。此外，也可有腋窝淋巴结的受累。
此前曾有人提出根据肿瘤累及的范围进行T1至T4的分期。该方案是基于60例患者的数据而做出的，其中有肿物的患者相比无肿物者而言，总生存方面的表现要差。T1是指肿瘤细胞局限于积液内、或者包膜的内侧面；T2期是指早期侵犯包膜，T3期肿瘤细胞在包膜壁内成片或成簇分布，T4期肿瘤细胞侵出包膜、伴或不伴淋巴结的受累。微小浸润的临床意义尚不明确。
图4. BIA-ALCL病理分期：（A）T1期，淋巴瘤细胞位于包膜内侧面；（B）CD30在肿瘤细胞和程度不等坏死细胞中均有表达；颗粒状物背景为残余细胞成分。（C、D）为T2期，瘤细胞表浅侵犯包膜，其中混有少量炎症细胞，但其中的淋巴瘤细胞CD30仍为阳性。（E、F）为T3期，淋巴瘤细胞周边有大量炎症细胞包绕，即瘤细胞成簇排列。（G、H）T4期，肿瘤细胞超出纤维包膜外。
淋巴结受累的时候一般以淋巴窦为主，因此细针穿刺活检价值有限。临床可疑时推荐手术同时切除淋巴结并活检。也可选择粗针穿刺活检，但如果阴性，也不能可靠的排除ALCL累及。无淋巴瘤受累的情况下也可出现淋巴结的肿大，这时候可能是硅胶或聚氨酯类导致的淋巴组织反应性增生或组织细胞增生，有时可能与假体破裂有关。
对于影像学检查假体周围有无肿物、有无淋巴结肿大来说，超声可作为首选，在前者其敏感性为46%，特异性为100%。如超声结果不确定，也可选择MRI。对于确诊为BIA-ALCL的患者来说，PET可以用于评估病变范围，并确定需进行活检的淋巴结。
总体而言，目前对于BIA-ALCL的自然病史尚不完全明晰，尤其是比如其前驱病变等更是所知有限。该病进展期的情况，即局部淋巴结、胸壁、或远处部位有受累的时候，也还需要进一步的准确定义。BIA-ALCL与其他ALK阴性ALCL的关系也还未完全明了。
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参考文献
Jaffe ES,Ashar BS,Clemens MW,et al.Best Practices Guideline for the Pathologic Diagnosis of Breast Implant-Associated Anaplastic Large-Cell Lymphoma[J].Journal of clinical oncology :2020,JCO1902778.
DOI:10.1200/JCO.19.02778
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