[导读] 编译整理：强子
乳腺假体相关的间变大细胞淋巴瘤最佳实用指南（二）
乳腺假体相关的间变大细胞淋巴瘤最佳实用指南（三）
乳腺假体相关的间变大细胞淋巴瘤（breast implant-associated anaplastic large-cell lymphoma，BIA-ALCL）罕见，一般发生于乳腺假体周围的包膜及渗出液中，临床最常见表现为假体周围的积液或肿胀。其实，1997年就有了这一肿瘤的报道，但直至2011年美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）才认可间变大细胞淋巴瘤（anaplastic large-cell lymphoma，ALCL）与乳腺假体之间存在正相关，且联合美国整形外科学会、整形外科基金会组织了一个全国乳腺假体及ALCL病因和流行病学患者登记及预后登记。2016年世界卫生组织淋巴造血系统肿瘤分类修订版中也已将BIA-ALCL正式纳入。截止2019年7月，FDA已接到573例BIA-ALCL的登记，其中死亡33例。
不过，2019年3月公共咨询委员会会议上的讨论意见认为上述登记中还有些信息并不充分，因此FDA邀请该公共咨询委员会成员之一、著名血液病理专家Jaffe牵头，联合该领域专家一起制定一个BIA-ALCL诊断的“最佳实用指南”。目前该指南已在线发表于美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）官方期刊《Journal of Clinical Oncology》。鉴于目前国内乳腺假体植入方兴未艾，但尚无BIA-ALCL的相关报道，因此我们将该文要点编译解释给大家，希望能为相关病例的识别及诊断提供帮助。
一． 乳腺假体植入患者临床评估及相关症状
BIA-ALCL患者最常见的临床症状为假体周围出现积液，一般发生于植入后1年以上，也有早至4个月、10个月的报道，但间隔时间中位数为8-10年。临床可表现为乳腺肿胀、不对称，或胀满感，偶有疼痛。假体周围的积液可误判为假体破裂或被膜挛缩（即假体周围瘢痕组织积聚）。就目前所得信息来看，假体植入的适应症美容和重建近乎各半。多次假体植入的患者并不多见，但这种情况下的相关风险的确会更高。
BIA-ALCL患者大部分表现为局限于假体周围纤维包膜内的积液，可通过超声检查客观证实。少见的情况下会表现为大体可及的肿物，也可通过超声、CT、MRI或PET进行检查。明确有肿物的情况下可进行切取活检、切除、或穿刺活检。
由于大部分患者表现为积液，因此超声引导下抽吸对于BIA-ALCL的确诊非常关键。不过，仅经皮抽吸并无治疗作用，只是诊断目的而已。需要注意的是，乳腺假体周围有少量积液可能是正常的。所取积液的量越多，确诊可能性越大，但一般10-50ml即可供细胞学涂片、细胞块、免疫组化CD30和其他谱系性标记物所需；如果可能的话还可以进行流式细胞学、分子遗传学检测。如果引流后再进行抽吸，可能人为减少肿瘤细胞的数量从而导致确诊困难；这种情况下可能需要更多标本、或通过离心对细胞成分进行浓集。
二． 通过积液检查明确诊断
1. 标本制备及处理
一般最先送病理评估的标本是假体周围抽吸的积液。某些情况下，这些积液中的诊断性成分比包膜切除标本中更为丰富。对于这类标本最简单的处理方法有：新鲜、未固定的积液进行离心、涂片，然后风干，48小时内进行Giemsa、Wright-Giemsa或其他瑞氏染色基础上的染色。这种方法可以富集细胞，且细胞形态保持较好、利于形态学细节评估，对于血细胞来说极为适用。这种细胞学制片也可以用于免疫组化。不过，由于免疫组化对于BIA-ALCL的确诊及鉴别诊断极为关键，而很多抗体在风干的细胞学片子中并未经过验证，因此最好制备细胞块后福尔马林固定、石蜡包埋切片中进行HE染色及免疫组化。如有更多细胞学标本，可制片后酒精固定进行巴氏染色、HE染色或两种染色均进行。如果可能的话，还可以进行液基细胞学制片及相应染色。两种或更多制片方法（比如一种细胞学制片、一种细胞块）可以提高诊断准确性并可以进行特殊染色。剩余新鲜积液可用于流式细胞学或分子遗传学等辅助检测。
图1. BIA-ALCL的细胞学特征：瘤细胞体积大，细胞核具有多形性、不规则，核仁大而显著，核分裂多见，胞质中等，嗜碱性，风干、瑞氏染色为基础的制片中有显著空泡（本图为Giemsa染色）。
图2. BIA-ALCL的细胞学特征：（左）酒精固定的薄层制片标本中，更容易观察胞质的空泡以及细胞核的多形性，图中有部分肾形的标志细胞（箭头所示）（巴氏染色）；（右）细胞块中也可见类似特征（HE染色）。
2. 形态学特征
细胞学标本中，可见离散的大而多形细胞，细胞体积是正常小淋巴细胞的数倍。这些非典型细胞的细胞核不规则，染色质分散或空泡状，核仁显著；胞质中等量，也可出现小空泡。风干、瑞氏染色的细胞学片子中最适于评估细胞大小和细胞核的性状，相比巴氏染色或HE染色来说，细胞核及染色质细节都更为清晰可辨。
其他方面均为典型ALCL的情况下，有时可见小部分细胞的细胞核呈马掌样或肾型，即所谓的标志细胞（hallmark cell）。也可出现非典型核分裂。由于主要应鉴别假体周围炎性反应，因此识别出良性的积液成分非常关键：后者典型情况下为小淋巴细胞及组织细胞，而组织细胞可以呈中等大小，胞质中有大量微小空泡，细胞核卵圆形至不规则，可见小核仁；不过，其细胞大小仅为ALCL的一半或更小。
图3. 良性积液抽吸标本中，有非特异性的假体周围炎症反应；本例中主要为组织细胞及小淋巴细胞。部分组织细胞呈反应性改变：细胞核扭曲、不规则，可见小核仁，胞质中等量、显著颗粒状。不过，这些细胞要小于ALCL细胞的一半，且染色质特征更为细腻，核仁较小。（巴氏染色）
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参考文献
Jaffe ES,Ashar BS,Clemens MW,et al.Best Practices Guideline for the Pathologic Diagnosis of Breast Implant-Associated Anaplastic Large-Cell Lymphoma[J].Journal of clinical oncology :2020,JCO1902778.
DOI:10.1200/JCO.19.02778
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