CAP文献学习-弥漫大细胞表现的B细胞淋巴瘤诊断策略（一）

CAP文献学习-弥漫大细胞表现的B细胞淋巴瘤诊断策略（三）

实用诊断策略详解

1. 病变是淋巴系统病变吗？

如果冰冻切片中见任何一点淋巴系统特征，则应制备印片，且籍此可以更容易的证实有无淋巴系统特征。对于临床可疑为淋巴瘤的病例来说，应制备多张印片以观察淋巴细胞形态，且相比切片而言可以获得更多细胞学细节。

淋巴瘤及淋巴造血病变在切片中为单细胞或片状细胞均匀散在，而不是形成致密簇状，后者一般是实体性肿瘤的特征。实际上Burkitt淋巴瘤的病例在印片中可以看到有特征性透明胞质空泡的淋巴母细胞，油红O染色可证实为脂质。

如印片中有淋巴细胞特征，则应留取新鲜标本做流式细胞学检测。标本极少的时候，应首先保证常规切片所用，因为后者还可进行免疫组化。对于淋巴系统标本来说，一定不要将所有标本全部送流式细胞学检测而不留组织学检测所需。不过，只要标本数量允许，在淋巴瘤占比极少的情况下流式细胞学也可以检出其中的B细胞克隆。此外还应考虑到送检细胞遗传学检测等需要。 

对于这类标本来说，常规切片应尽量薄一些，以最佳的呈现相应细胞形态特征。如果无新鲜组织，且常规切片镜下检查考虑为淋巴瘤，则应进行免疫组化CD45检测，因为非霍奇金淋巴瘤很少有CD45阴性的情况；同时也应考虑B细胞、T细胞相关标记，必要时进行FISH检测。 

2. 病变是否为B细胞源性？

流式细胞学或免疫组化可以证实是否有B细胞分化。就免疫组化来说，应选择一种T细胞标记以及至少一种B细胞标记联合应用，如CD3联合CD20；因为有1-2%的B细胞淋巴瘤并不表达CD20，此时两种以上的B细胞标记就非常关键了，具体如浆母细胞淋巴瘤、ALK阳性大B细胞淋巴瘤一般为CD2阴性。对于任何有霍奇金淋巴瘤特征的淋巴瘤病例来说，都要进行PAX5免疫组化检测；对于有浆细胞形态的病变免疫组化应首选CD79a。

3. 生长方式是弥漫性、还是滤泡性？

确定为B细胞表型后，应注意病变的结构方式是滤泡性、还是弥漫性。滤泡性或结节状表现，应考虑到滤泡性淋巴瘤可能。有大量体积较大中心母细胞的3级滤泡性淋巴瘤在形态学上可类似非特殊类型DLBCL。由于滤泡性淋巴瘤可以转化为大细胞淋巴瘤，因此同一病例中存在滤泡性淋巴瘤和DLBCL的情况也并不少见。儿童或年轻人头颈部大B细胞淋巴瘤出现滤泡性或弥漫性结构，应考虑到伴IRF4易位大B细胞淋巴瘤的可能。部分病例中的结节状结构可能很难评估，尤其小活检标本，但可以加做免疫组化如B细胞标记物、滤泡树突细胞标记物（CD21、CD23、CD35）。此外，CD10、BCL2、BCL6、Ki-67免疫组化有助于确定有无生发中心并判定滤泡性、弥漫性结构。也要注意仔细调节显微镜，增强对比度，以观察并不显著的滤泡性结构。

4. 细胞大小的评估：小、中等、大？

确定细胞大小，对某些大B细胞淋巴瘤来说可以精确区分具体类型。最常见的非特殊类型DLBCL瘤细胞为中等至大细胞，大部分符合中心母细胞型DLBCL的标准。只有少量大细胞、或中等大小细胞为主的DLBCL可能很难与其他亚型淋巴瘤鉴别。细胞中等大小的B细胞淋巴瘤主要有套细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、B淋巴母细胞淋巴瘤；这些亚型与非特殊类型的DLBCL一样，均可具有程度不等的不成熟母细胞特征。Burkitt淋巴瘤为形态单一的中等大小细胞，并没有大细胞；因此只要存在明显数量的显著大细胞即可排除Burkitt淋巴瘤。如果有显著的中等大小B细胞，鉴别诊断还应考虑到套细胞淋巴瘤、B淋巴母细胞淋巴瘤。

非特殊类型DLBCL和Burkitt淋巴瘤的鉴别是相对常见的问题，且二者的治疗有显著差异。罕见情况下，部分B细胞淋巴瘤的形态学与二者均有相似之处、介于二者之间；其中很多可能会归为伴MYC及BCL2重排、或伴BCL6重排的高级别B细胞淋巴瘤（双打击或三打击），或归为非特殊类型的高级别B细胞淋巴瘤。对于所有的大B细胞淋巴瘤均应进行FISH检测确定有无MYC、BCL2、BCL6重排，以排除双打击、三打击淋巴瘤。对于形态学特征介于DLBCL和Burkitt淋巴瘤之间的病例，可以诊断为非特殊类型高级别B细胞淋巴瘤，但这种情况罕见，且应尽力排除其他所有可能。

根据定义，大细胞淋巴瘤的细胞是指肿瘤细胞的细胞核至少达到正常巨噬细胞细胞核的大小，或至少是正常淋巴细胞细胞核的2倍。不过，淋巴瘤内的某些组织细胞、淋巴细胞常有反应性增大，因此用于细胞大小比较时可能会导致诊断错误。相关标本中总会存在红细胞，即使较小的穿刺活检标本也不例外，将其用作细胞大小比较更为可靠：正常红细胞的直径等同于淋巴细胞细胞核大小。所以，如果肿瘤细胞的细胞核为红细胞的两倍大、或者更大，则应考虑为大细胞淋巴瘤。为更好的评估细胞大小，切片应注意薄一些，3-4微米时可以更好的观察细胞学特征。当然，免疫组化CD20、Ki-67也有助于证实是否为大细胞淋巴瘤。 

5. 肿瘤细胞是多形性？还是形态单一？

DLBCL中的细胞大小和形态几乎总是会有一定程度的变化。一般瘤细胞大小不一，且很容易识别出细胞核的不规则。相反，Burkitt淋巴瘤中一个主要鉴别点就是瘤细胞形态单一。常规切片中，Burkitt淋巴瘤会特征性的表现为细胞核边界稍有成角，与周围细胞之间呈镶嵌样，形成地板砖样表现。最后，Burkitt淋巴瘤低倍镜下一般表现为星空样，均匀散布具有可染小体的巨噬细胞。不过，这一特点偶见于B淋巴母细胞淋巴瘤，罕见情况下也可出现于DLBCL。

图1. 中心母细胞性弥漫大B细胞淋巴瘤印片（左）及常规切片（右）所见，瘤细胞为中等至大的多形性淋巴细胞，细胞核空泡状，染色质分散，可见个别小的核仁，大部分位于周边；胞质程度不等的嗜碱性。

图2. Burkitt淋巴瘤印片（左）及常规切片（右）所见，细胞为形态单一的中等大小母细胞样淋巴细胞，细胞核圆形，染色质细腻、浓集，核仁不明显；胞质稀少，嗜碱性，有透明空泡。图中有核分裂。

另一种必须与非特殊类型DLBCL、Burkitt淋巴瘤鉴别开来但形态学具有母细胞特征的高级别B细胞淋巴瘤是B淋巴母细胞淋巴瘤；该肿瘤与Burkitt淋巴瘤均为高度恶性，且一般累及儿童，不过临床有望治愈，因此必须准确鉴别并实施正确治疗。B淋巴母细胞淋巴瘤为形态单一的母细胞，细胞大小介于小至大之间。这些淋巴母细胞的染色质分散，但一般相对Burkitt淋巴瘤来说要更细腻。此外，B淋巴母细胞淋巴瘤中并不会出现一般见于Burkitt淋巴瘤的透明空泡。从形态学的成熟谱系来说，B淋巴母细胞淋巴瘤的母细胞特征最不成熟，甚至比Burkitt淋巴瘤还不成熟。对于B淋巴母细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤的鉴别来说，应进行流式细胞学或免疫组化检测。Burkitt淋巴瘤表达CD10、免疫球蛋白轻链在细胞膜阳性，少见情况下表达BCL2；但不表达CD34或TdT。B淋巴母细胞淋巴瘤一般表达CD10、CD34、TdT或BCL2，但不表达免疫球蛋白轻链。

图3. B淋巴母细胞淋巴瘤印片（左）及常规切片（右）所见，为形态单一的淋巴母细胞。细胞核圆形，染色质细腻、散在，核仁不明显；胞质稀少，淡染、嗜碱性；图中有核分裂。

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参考文献

King JF, Lam JT.A Practical Approach to Diagnosis of B-Cell Lymphomas With Diffuse Large Cell Morphology[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2020,144(2):160-167.

DOI:10.5858/arpa.2019-0182-RA