[导读] 编译整理：强子
病理不讲理-皮肤上皮样非上皮性肿瘤概述（一）
病理不讲理-皮肤上皮样非上皮性肿瘤概述（二）
病理不讲理-皮肤上皮样非上皮性肿瘤概述（四）
病理不讲理-皮肤上皮样非上皮性肿瘤概述（五）
病理不讲理-皮肤上皮样非上皮性肿瘤概述（六）
上皮样外周神经鞘肿瘤
1.上皮样神经鞘瘤
上皮样神经鞘瘤为良性外周神经鞘肿瘤，一般发生于真皮及表浅皮下组织。临床常表现为四肢的表浅结节；大部分均较小（<5cm），临床病程为良性行为。
镜下，上皮样神经鞘瘤表现为真皮或皮下的界清结节，周围有一薄层神经束膜（perineural capsule）。细胞呈片状、巢状、条索样，偶有小梁状结构。根据定义，呈上皮样表现的细胞比例应大于50%；大部分病例均几乎完全为上皮样细胞，但高达1/3的病例有少量梭形细胞成分。与经典型神经鞘瘤一样，常见玻璃样变的扩张血管。上皮样神经鞘瘤的细胞核常不规则，细胞核轮廓呈肾形或扭曲状。高达三分之一的病例可见异型性，但是细胞核大而污浊表现的情况下，可能是退行性改变所致。细胞核具有显著异型（即细胞核大小差异超过3倍）、且核分裂大于3个/10个高倍视野，但并无上皮样恶性外周神经鞘瘤中的坏死、弥漫异型性、浸润性生长，此时可诊断为“非典型（atypical）”亚型。不过目前还认为这只是一种形态学描述，临床随访表明这种病例仍和经典型神经鞘瘤一样表现为良性经过。
图1. 上皮样神经鞘瘤；低倍镜下为真皮或皮下的界清结节，周围有一薄层真正的神经束膜。
图2. 上皮样神经鞘瘤；瘤细胞为上皮样，细胞核呈肾形、轮廓扭曲，呈片状、或模糊巢状、簇状排列。
免疫组化方面，上皮样神经鞘瘤弥漫表达S100、SOX10，EMA或GLUT1阳性则可显示出真正的神经鞘膜。近50%的病例具有INI1表达缺失，这与SMARCB1基因失活突变有关；这一特征也见于上皮样恶性外周神经鞘瘤中，但其比例更高。近半数病例GFAP阳性；尽管AE1/AE3与GFAP会有交叉反应，但上皮样神经鞘瘤仅罕见CK的局灶阳性。
图3. 上皮样神经鞘瘤；免疫组化S100弥漫阳性。
上皮样神经鞘瘤应注意鉴别结节型恶性黑色素瘤、上皮样恶性外周神经鞘瘤。恶性黑色素瘤除表达S100、SOX10外，大部分均会表达HMB45、Melan-A、MiTF，但梭形细胞型/促纤维结缔组织增生型恶性黑色素瘤中可出现上述标记的缺失。结节型恶性黑色素瘤一般也可见交界成分，且核分裂指数高。非典型上皮样神经鞘瘤和上皮样恶性外周神经鞘瘤之间并无明确的鉴别标准，但出现非典型核分裂、坏死、多结节性浸润性生长、弥漫性的细胞核异型性、具有显著核仁的空泡状核，均倾向于诊断为后者。上皮样神经鞘瘤和上皮样恶性外周神经鞘瘤鉴别中，免疫组化并无帮助，因为二者均可弥漫表达S100、SOX10，均可出现INI1的表达缺失。
2.上皮样恶性外周神经鞘瘤
上皮样恶性外周神经鞘瘤多为表浅肿瘤，最常见于下肢皮肤，也可出现于躯干及上肢。约20%的病例会与神经有关，或伴有上皮样成分，或与经典型神经鞘瘤、神经纤维瘤有关，这一特点要比经典型恶性外周神经鞘瘤少见。
大部分上皮样恶性外周神经鞘瘤表现为分叶状生长，边缘浸润性。其中的上皮样细胞呈高级别特征，如细胞核呈大空泡状，有显著核仁，常见核分裂；四分之一以上的病例可见坏死。相比上皮样神经鞘瘤来说，胞质一般要少一些；间质常至少有局灶性黏液样改变。
图4. 上皮样恶性外周神经鞘瘤；肿瘤呈结节状，边界呈浸润性，瘤细胞核大、空泡状，核仁明显，常见核分裂。
与经典型恶性外周神经鞘瘤相反，近90%的上皮样恶性外周神经鞘瘤会弥漫、强阳性表达S100，其总阳性率、以及肿瘤细胞阳性比例远超过经典型梭形细胞型恶性外周神经鞘瘤；此外，上皮样恶性外周神经鞘瘤一般细胞核弥漫强阳性表达SOX10。相比经典型恶性外周神经鞘瘤来说，上皮样亚型更多见为野生型、而与1型神经纤维瘤病无关。几乎所有的上皮样恶性外周神经鞘瘤均有SMARCB1的失活突变，这与免疫组化中INI1表达缺失密切相关。最近有研究提出，部分经典型恶性外周神经鞘瘤免疫组化中H3K27me3表达缺失，这一点可作为恶性外周神经鞘瘤和良性神经鞘瘤的鉴别点；但是做过这一检测的上皮样恶性外周神经鞘瘤几乎均有H3K27me3的阳性表达。
图5. 上皮样恶性外周神经鞘瘤；免疫组化与经典型恶性外周神经鞘瘤不同，一般弥漫阳性表达S100（左）；几乎所有病例均有INI1的表达缺失（右）。
由于S100、SOX10弥漫阳性，因此最关键应注意见本性黑色素瘤，但上皮样恶性外周神经鞘瘤并不表达黑色素相关标记HMB45、Melan-A、MiTF。由于某些情况下恶性黑色素瘤也可以不表达相关标记，因此做出上皮样恶性外周神经鞘瘤诊断前必须结合临床表现、并加做INI1免疫组化检测：恶性黑色素瘤中INI1并无表达缺失。上皮样恶性外周神经鞘瘤CK阴性，CD31、ERG阴性，这有助于和癌、上皮样肉瘤、上皮样血管瘤的鉴别。与非典型上皮样神经鞘瘤的鉴别诊断详见前述。
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参考文献
Carter CS, Patel RM.Cutaneous soft tissue tumors: diagnostically disorienting epithelioid tumors that are not epithelial, and other perplexing mesenchymal lesions[J].Modern pathology,2019.
DOI:10.1038/s41379-019-0387-5
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