[导读] 编译整理：强子
病理不讲理-皮肤上皮样非上皮性肿瘤概述（一）
病理不讲理-皮肤上皮样非上皮性肿瘤概述（二）
病理不讲理-皮肤上皮样非上皮性肿瘤概述（三）
病理不讲理-皮肤上皮样非上皮性肿瘤概述（四）
病理不讲理-皮肤上皮样非上皮性肿瘤概述（五）
其他恶性上皮样软组织肿瘤
1. 上皮样肉瘤
上皮样肉瘤具体机制未明，是一种瘤细胞具有上皮分化证据的恶性软组织肿瘤。临床上该肿瘤一般累及年轻人的上肢远端，年龄中位数约25岁，最常见于皮肤、皮下、肌腱或腱膜，男性多见于女性。不过，也可发生于其他部位，甚至有面部及生殖器区的报道。大部分病例均有SWI/SNF染色质重塑复合体编码基因的改变。
该肿瘤初诊即多见多灶性，形成多个相邻的、有溃疡的实性结节。该肿瘤复发率高（＞50%）、局部淋巴结转移率高，常在同一肢体、原发肿瘤近端形成新的肿瘤。发生于肢体远端者称之为经典型，少见、常发生于肢带、下肢近端软组织者称之为近端型。二者的免疫组化及遗传学改变相似，但近端型组织学级别更高，偶有主要累及真皮和皮下组织的近端型病例，但这种情况下主要为复发性或局部转移性病例。
组织学上，上皮样肉瘤为上皮样肿瘤细胞形成单个或多个界不清的结节；胞质中等量至丰富，弱嗜酸性，可见显著的中央坏死。经典型上皮样肉瘤中，瘤细胞一般仅有轻度异型性，细胞核中等大小、空泡状，核仁小而不明显，仅偶见核分裂。上皮样细胞常见呈条索样、巢状浸润出肿瘤结节主体外，这可能是局部复发率高的原因之一。中央坏死灶周围的栅栏状上皮样细胞可类似坏死性肉芽肿性炎症或风湿性结节、类脂质渐进性坏死（necrobiosis lipoidica）等表现。因此，如果年轻成人肢体发现肉芽肿性炎时，一定要高度警惕上皮样肉瘤。
图1. 经典型上皮样肉瘤，上皮样细胞呈模糊结节状，胞质中等-丰富，弱嗜酸性，具有轻度异型性；肿瘤可见中央坏死，低倍镜下类似坏死性肉芽肿性病变。
近端型上皮样肉瘤的细胞更大，细胞核多形性、空泡状，并有显著核仁，核分裂多见，常有横纹肌样形态。与经典型上皮样肉瘤一样，近端型者也可见中央坏死，但更多见为地图样坏死，可能是由于其增殖率高所致，因此与前述结节性肉芽肿性炎症病变并无显著形态学重叠。近端型上皮样肉瘤中CK阳性比例低，因此近端型上皮样肉瘤、经典型上皮样肉瘤的鉴别主要是根据形态学表现、并结合病变部位。
图2. 近端型上皮样肉瘤，常呈更为明显的凝固性坏死，且肿瘤细胞更大、呈片状，染色质空泡状，核仁显著。
免疫组化方面，经典型和近端型上皮样肉瘤均至少局灶表达高分子量、低分子量CK以及EMA，但多为弥漫阳性表达。EMA、AE1/AE3、CAM5.2弥漫阳性更具特异性，34βE12至少为局灶阳性；一般不表达CK7，CK20阴性。CK阳性有助于排除坏死性肉芽肿性病变。约半数病例CD34、SMA阳性，而CD34阳性也是与转移癌鉴别的一个重要依据。S100及CD31一般阴性，可借此分别鉴别肌上皮癌、恶性血管源性肿瘤。该肿瘤具有SMARCB1基因的异常，而该基因编码INI1，因此经典型、近端型上皮样肉瘤中约90%病例免疫组化会有INI1的缺失。
图3. 经典型、近端型上皮样肉瘤免疫组化表现近似，上皮样瘤细胞EMA阳性（左），但INI1细胞核表达缺失（右）。
2. 透明细胞肉瘤
肌腱和腱膜处透明细胞肉瘤是原发于软组织的肉瘤，与上皮样肉瘤一样，也主要累及年轻人、青少年的肢体远端，但女性稍多。典型情况下表现为深部软组织肿瘤，但也有主要发生于真皮、表浅皮下组织的报道，此时由于形态学和免疫组化与恶性黑色素瘤有显著重叠，鉴别可能非常困难；不过，由于治疗方案差异显著，因此应将二者鉴别开来。不过，根据临床特征、形态学上表现为巢状、核分裂低、细胞形态学均一等，应考虑到透明细胞肉瘤的可能，并进一步做分子遗传学检测证实。
形态学上，透明细胞肉瘤与透明细胞亚型恶性黑色素瘤相似，表现为胖梭形、上皮样细胞呈巢状或束状，胞质丰富，透明或弱嗜酸性。细胞核卵圆形，染色质空泡状，核仁显著；但相比恶性黑色素瘤而已，细胞核特征一般相对均一。粗大、玻璃样变的胶原束分割细胞巢及细胞束，这也是一个很有帮助的鉴别点。皮肤原发的透明细胞肉瘤可与表皮密切相关，因此在真皮-表皮交界处可有类似交界性成分表现，但Paget样累及表皮者上未见报道；出现Paget样累及表皮特征时支持恶性黑色素瘤的诊断。
图4. 皮肤透明细胞肉瘤。胖梭形、上皮样细胞呈巢状，胞质丰富，透明或弱嗜酸性，细胞核均一、卵圆形，染色质空泡状，核仁显著；细胞巢之间可见粗大、玻璃样变的胶原束。
免疫组化方面，透明细胞肉瘤常表达黑色素分化标记，如S100、SOX10、HMB45、Melan-A、NKI/C3。这些标记也可表达于恶性黑色素瘤，但不同亚型间略有差异，如梭形细胞型恶性黑色素瘤中HMB45、Melan-A阳性较少。此外，超微结构水平上，透明细胞肉瘤也有黑色素分化特征。
正是因为前述问题，因此某些病例中可能需借助于分子遗传学检测来鉴别透明细胞肉瘤和皮肤恶性黑色素瘤。检测过的透明细胞肉瘤病例大部分均有t(12;22)(q13;q12)，因此导致EWSR1和ATF1融合，少见情况下可见EWSR1和CREB1的融合。对于临床及形态学无法明确的病例来说，可以通过PCR或荧光原位杂交进行相应检测：恶性黑色素瘤中尚未见EWSR1异常的报道，大部分恶性黑色素瘤中的MAPK通路相关基因异常（如BRAF、NRAS）则在透明细胞肉瘤中并未检出。
全文完
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参考文献
Carter CS, Patel RM.Cutaneous soft tissue tumors: diagnostically disorienting epithelioid tumors that are not epithelial, and other perplexing mesenchymal lesions[J].Modern pathology,2019.
DOI:10.1038/s41379-019-0387-5
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