病理不讲理-皮肤上皮样非上皮性肿瘤概述（一）

病理不讲理-皮肤上皮样非上皮性肿瘤概述（三）

病理不讲理-皮肤上皮样非上皮性肿瘤概述（四）

病理不讲理-皮肤上皮样非上皮性肿瘤概述（五）

病理不讲理-皮肤上皮样非上皮性肿瘤概述（六）

上皮样纤维性肿瘤及纤维组织细胞肿瘤

1.上皮样纤维组织细胞瘤

此前认为上皮样纤维组织细胞瘤（epithelioid fibrous histiocytoma，EFH）是良性纤维纤维组织细胞瘤的亚型之一，但随着分子遗传学研究的进展，由于该肿瘤具有ALK基因异常，因此目前认为这是一种独特的病理实体。该肿瘤最常见于年轻人至中年人的四肢皮肤，临床表现为红色斑丘疹；病程表现为良性经过，完整切除后不会复发。

组织学上，该肿瘤位于真皮内，瘤细胞呈上皮样、星型、梭形、浆细胞样，胞质中等量，显著嗜酸性（而非弱嗜酸性），间质常为玻璃样变的胶原性。细胞核形态单一，卵圆形或肾形，染色质空泡状，有明显的小核仁。双核或三核细胞并不少见，但形态学表现和单核细胞相似，而不同于异物巨细胞型多核巨细胞。肿瘤结节一般界清，并无良性纤维组织细胞瘤中向周围间质伸入的表现。很多病例中，病变边缘可见表皮呈衣领状表现。常见扩张、分枝状的薄壁血管，有时血管周围细胞可有程度不等的轮辐状表现。

图1. 上皮样纤维组织细胞瘤；低倍镜下表现为真皮内界清斑块，并无向周围胶原束的穿插；表皮常呈衣领状。

图2. 上皮样纤维组织细胞瘤；高倍镜下增生的细胞为上皮样及浆细胞样，胞质中等量，显著嗜酸性；核仁明显；间质为玻璃样变的胶原成分。 

如前所述，该肿瘤中大部分可见ALK基因重排，免疫组化ALK表现为细胞质的弥漫、强阳性。ALK基因重排最常见为和SQSTM1、VCL的融合，也有其他方式。ALK基因的相关研究也扩大了这一肿瘤的形态学谱系，比如有两例表现为细胞显著丰富、呈束状排列的梭形表现；但这一特点和常见基因融合之间并无相关。此外，该肿瘤一般EMA阳性，高分子量CK、低分子量CK、S100、CD34一般均阴性。常见TFE-3阳性，但二代测序未见TFE3基因的异常，因此这一免疫组化结果推测是该基因上游活化所致。

图3. 上皮样纤维组织细胞瘤免疫组化，上皮样细胞胞质弥漫阳性表达ALK。 

该肿瘤需注意鉴别皮肤共质体样肌上皮瘤（cutaneous syncytial myoepithelioma，CSM），后者在形态学及免疫组化方面均与上皮样纤维组织细胞瘤有显著重叠。皮肤共质体样肌上皮瘤表达EMA，但同时表达CK、S100而不表达ALK。对于免疫组化结果无法明确者，可以进行EWSR1重排（大部分皮肤共质体样肌上皮瘤为阳性）或ALK重排的荧光原位杂交检测。

该肿瘤还应注意鉴别经典型的真皮纤维瘤（即良性纤维组织细胞瘤），后者有向周围胶原陷入的表现，且免疫组化EMA、ALK均阴性。与富于细胞性神经鞘黏液瘤的鉴别则在于该肿瘤一般巢状结构更为明显，免疫组化PGP9.5、NKI/C3阳性而EMA、ALK阴性。黑色素性病变、尤其Spitz痣也应注意鉴别，但此时黑色素相关标记阳性；需要注意的是，有少量Spitz痣免疫组化会表达ALK，且荧光原位杂交中也可检出ALK融合。

2.富于细胞性神经鞘黏液瘤

富于细胞性神经鞘黏液瘤（cellular neurothekeoma）是一种良性的皮肤软组织肿瘤，最常见发生于年轻人的头颈部或四肢，女性稍多于男性。该肿瘤罕见复发，一般是切除不完全所致。尽管其名字意味着有神经鞘分化，但目前已了解这是错误的，因为该肿瘤并无神经鞘细胞的表型或超微特征，而遗传学方面和良性纤维组织细胞瘤、其他纤维组织细胞性病变有所重叠。 

组织学上，该肿瘤主要发生于真皮，一般为梭形、上皮样细胞混杂构成，胞质丰富、嗜酸性或嗜双色性；偶见上皮样细胞为主，尤其是促纤维结缔组织增生亚型。很多病例可能会具有表浅皮下组织的受累。肿瘤细胞呈巢状、条索状，周围有厚厚的胶原束分隔；细胞核卵圆形，染色质细腻，核仁小。前述促纤维结缔组织增生亚型时，具有致密的胶原性间质，将细胞分隔成较小巢状及单细胞。黏液样亚型时，细胞则呈更为均一的梭形表现。该肿瘤中有过细胞学异型性、破骨细胞样巨细胞、神经侵犯、脉管侵犯等报道，但这些特征无一影响其良性的临床表现。免疫组化方面，肿瘤细胞弥漫、强阳性表达PGP9.5、NKI/C3，约60-80%的病例局灶、或弱阳性表达MiTF；不表达CD34、广谱CK、S100、SOX19、desmin。

图4. 富于细胞性神经鞘黏液瘤；镜下为梭形细胞、上皮样细胞混杂在一起，胞质丰富、嗜双色性，呈条索样、巢状分布，周围有厚厚的胶原束分割。

图5. 富于细胞性神经鞘黏液瘤免疫组化表达NKI/C3（左）及PGP9.5（右）。 

由于该肿瘤并无特异性免疫组化标记，因此应注意排除其他更具侵袭性的病变。由于常表达NKI/C3，因此需注意鉴别黑色素相关肿瘤；不过，该肿瘤并不表达S100、SOX10。丛状纤维组织细胞瘤（plexiform fibrohistiocytic tumor）由于也是上皮样细胞或组织细胞呈巢状、结节状，因此也要注意鉴别。该肿瘤为中间恶性的局部侵袭性肿瘤，呈显著浸润性生长、皮下受累更为广泛，且一般有组织细胞、纤维母细胞两种成分的混杂。 

3.上皮样纤维斑块（上皮样血管纤维瘤）

上皮样纤维斑块（epithelioid fibrous papule）又称为上皮样血管纤维瘤（epithelioid angiofibroma）最常见表现为成人鼻部或面部的穹顶状斑块，临床多考虑为斑块型黑色素性病变、或基底细胞癌。这是一种良性病变，单纯切除或其他局部治疗（如激光治疗）可治愈，将其诊断出来的意义在于避免过度治疗。

形态学上该病变的穹顶状常表现为表皮的衣领状，病变位于真皮表浅处，细胞为胖梭形、上皮样间质细胞，胞质丰富、嗜酸性或透明样。病灶中细胞密度不一，具体可表现为上皮样细胞成片排列、直至少许上皮样细胞不等。偶有多核细胞或怪异的细胞核。该病变的胞质可主要为透明样、或致密颗粒状，但此时的细胞学形态仍为上皮样表现

图6. 上皮样纤维斑块，为穹顶样表现的良性病变，主要见于面部；组织学上为位于真皮表浅部位的肥胖、上皮样间质细胞，胞质丰富嗜酸性、或透明样。

该病变的免疫组化并无特异性，一般是基于HE染色切片形态学而做出诊断，但免疫组化可协助排除其他病变可能。该病变的细胞不表达黑色素标记（S100、SOX10、HMB45、Melan-A），有助于排除黑色素相关病变。对于细胞显著透明改变的病例，PAX8、CK阴性有助于排除转移性透明细胞型肾细胞癌，尤其有肾脏肿物、或有肾癌病史的情况下。

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参考文献

Carter CS, Patel RM.Cutaneous soft tissue tumors: diagnostically disorienting epithelioid tumors that are not epithelial, and other perplexing mesenchymal lesions[J].Modern pathology,2019.

DOI:10.1038/s41379-019-0387-5