卵巢交界性浆液性肿瘤的预后判读（二）

卵巢交界性浆液性肿瘤的预后判读（三）

众所周知，卵巢交界性浆液性肿瘤大部分预后良好，但也有复发及进展为癌的情况发生：研究表明，高达6.8%的卵巢交界性浆液性肿瘤可进展为低级别浆液性癌。临床及病理诊断中，准确判定相关预后信息、并有针对性的做出随诊及处理，对患者来说具有重要意义。美国MD. Anderson癌症中心病理专家Malpica及斯坦福大学病理专家Longacre曾联合在《Pathology》杂志就卵巢交界性浆液性肿瘤的预后指标进行了详细解读，为帮助大家更好的理解这一问题，我们将该文编译介绍如下。

一．与卵巢交界性浆液性肿瘤预后有关的病理特征

1.FIGO分级

对文献进行meta分析，结果表明分期较低（I期）的卵巢交界性浆液性肿瘤患者疾病特异性生存大于95%，分期较高（II-IV期）患者的疾病特异性生存则约为65%。不过，由于很多病例出现复发的时间较晚、且很多研究中的随访数据有限，因此对复发风险的评估可能相对保守，真实的复发风险可能更高。就伴浆液性癌的病例而言，可根据卵巢表面受累、双侧卵巢受累这两项指标对分期较低患者的复发风险、进展风险作出进一步分层。不过，即使分期较高的患者，鉴于交界性浆液性肿瘤的生物学行为相对惰性、病程时间较长，因此可能很长时间内均处于“潜伏”状态。

图1. 卵巢交界性浆液性肿瘤，累及卵巢表面。

2.微乳头状/筛状结构

卵巢交界性浆液性肿瘤中，约5%至10%会有局灶表现为显著微乳头状结构。所谓微乳头状结构是指长度至少为宽度五倍的无多级分支、纤细、拉长的乳头状结构。另一种相对少见的则是筛状结构。大部分病例中，这两种构型的细胞相比普通交界性浆液性肿瘤来说均为相对均一、深染、单型性表现。呈微乳头状或筛状结构的肿瘤内不太常见粉染细胞、纤毛状细胞、簇状排列。此外，这种情况下细胞学的异型性也常比普通交界性浆液性肿瘤要高，低倍镜下可见相互连接。常见小核仁及核分裂，但无不典型核分裂，且相比普通交界性浆液性肿瘤来说核分裂数量也并无显著升高。根据定义来说，连续的微乳头或筛状成分必须超过5mm方可诊断为微乳头状亚型。

图2. 卵巢交界性浆液性肿瘤，伴微乳头状结构。低倍观呈海蛇头样表现；高倍镜下相比周边典型的交界性浆液性肿瘤上皮成分来说，微乳头状结构中的细胞核增大。

图3. 卵巢交界性浆液性肿瘤，伴筛状结构。低倍镜下可见筛状表现，高倍镜下相比周边典型的交界性浆液性肿瘤上皮成分来说，筛状结构中的细胞核增大。

伴微乳头状结构的交界性浆液性肿瘤出现下述特征的可能性更大：双侧卵巢受累、卵巢表面外生性受累、微浸润性浆液性癌、卵巢外种植。某些研究中，微乳头状亚型更多见于伴卵巢外种植的低级别浆液性癌；不过，早期研究中认为微乳头状亚型肿瘤预后差的原因很可能是卵巢外种植的肿瘤内有低级别浆液性癌，而不是因为卵巢肿瘤本身为微乳头状特征。最近有研究表明，存在伴微乳头状结构的交界性浆液性肿瘤与普通型、I期交界性浆液性肿瘤相比较时，发生浆液性癌的风险增加。

尽管大部分微乳头状肿瘤会表现为弥漫性微乳头状结构，但交界性浆液性肿瘤中的微乳头状结构可自15%、至40%而不等；目前对这一比例和预后的相关性还无明确数据，但在病理报告中仍应具体指出微乳头状结构所占的比例。

3.间质微浸润及微浸润性癌

约10%-15%的交界性浆液性肿瘤会出现特征性的间质-上皮关系，即类似其他器官的间质浸润、但却无明显的毁损性（destructive）间质反应。目前描述了五种间质微浸润方式：单个嗜酸性细胞及细胞簇（所谓“典型”微浸润），非复杂性分支乳头，内翻性大乳头，筛状腺体，微乳头。

图4. 微浸润。左图示肿瘤间质内的单个嗜酸性细胞及细胞簇，间质与上皮之间有裂隙；右图示肿瘤间质内的嗜酸性细胞簇，间质与上皮之间可见裂隙。无间质反应。

图5. 微浸润。左图示简单的、无分支的乳头；右图示内翻型的大乳头。

典型的微浸润最为常见，其次为简单的乳头状、内翻型大乳头。一般可存在多种构型的微浸润，尤其是单细胞、细胞簇、简单的乳头状常混合存在。筛状间质微浸润并不常见，这方面经验很少。微乳头状结构也并不常见。

典型的微浸润尤其好发于妊娠期交界性浆液性肿瘤患者，一般疾病分期较低，且这种情况并不意味着进展的风险增加。与典型的间质微浸润相比，细长和/或复杂分支状微乳头的微浸润（不管背景中卵巢病变是否为微乳头状组织学表现）则出现进展的风险增加，尤其卵巢原发病变为多灶性时更是如此。

交界性浆液性肿瘤的间质浸润程度会有显著差异，具体表现为病灶数量不一、或弥漫性浸润灶所占比例不一。世界卫生组织对于浆液性交界性肿瘤的诊断要求，是单个间质微浸润灶的最大径不超过5mm、或面积不超过10mm2，但对于组织学构型符合微浸润、而病灶大小超过这一数值、应诊断为癌的病例，目前并无临床随访研究。好在其他方面均为典型交界性浆液性肿瘤、而仅“微浸润”病灶大小超出上述标准的病例并不常见。

遇到小灶筛状、微乳头状、内翻性大乳头状表现的交界性浆液性肿瘤，病理医师应提高警惕；至少应确定肿瘤已充分取材，并对具有这类表现的区域进行深切片，以排除较大浸润灶的可能。

具有局灶“间质微浸润”的交界性浆液性肿瘤患者预后，文献一直认为和无微浸润的患者近似，但至少部分类型的间质微浸润是毁损性间质浸润的早期表现。因此病理报告中应指出除典型微浸润表现外、其他类型微浸润（如微乳头、大乳头、筛状）的有无、范围、类型，并备注该结果可能意味着患者复发风险稍增高，建议长期随诊。

伴微浸润的交界性浆液性肿瘤中，脉管浸润的比例可高达60%！罕见情况下，交界性浆液性肿瘤可有镜下可见的浸润性癌灶（foci of microinvasive carcinoma），这种情况与间质微浸润的区别在于前者为细胞学明显恶性的肿瘤导致卵巢间质的毁损性浸润；具体如小灶低级别浆液性癌。如无其他不良预后因素，则这一结果的临床意义尚不明确。与间质微浸润相对应，这种癌灶的大小必须最大径不超过5mm、或面积不超过10mm2才可诊断为微浸润癌。

图6. 交界性浆液性肿瘤、伴微浸润性癌。低倍观，微浸润性癌的长度不超过5mm；右图为微浸润性癌区域的高倍观。

未完待续

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参考文献

Malpica A, Longacre TA.Prognostic indicators in ovarian serous borderline tumours[J].Pathology,2018,50(2):205-213.

DOI:10.1016/j.pathol.2017.12.001