[导读] 编译整理：强子
卵巢交界性浆液性肿瘤的预后判读（一）
卵巢交界性浆液性肿瘤的预后判读（二）
一．与卵巢交界性浆液性肿瘤预后有关的病理特征
1.FIGO分级
2.微乳头状/筛状结构
3.间质微浸润及微浸润性癌
4.卵巢外病变（种植情况）的类型
5.淋巴结受累
对于交界性浆液性肿瘤患者的生存分析来说，尽管约15%会因淋巴结受累而出现分期上调，但这一现象却并非独立预后因素。淋巴结受累可表现为多种形式，但最常见为类似典型交界性浆液性肿瘤中的单细胞、细胞簇、乳头状结构；也可出现嗜酸性细胞在淋巴结内形成腺样结构、微乳头状结构、在淋巴窦内弥漫浸润、在淋巴结实质内弥漫浸润。不过这些结构特点并不意味着预后不良。相反，交界性浆液性肿瘤在淋巴结内形成相互分离的实性结构（而非大囊腔样结构）、或相互融合且大于1mm的结节状瘤细胞簇，则无病生存时间会缩短。这类病例大部分会在淋巴结内伴促纤维增生性间质反应，腹膜也可存在局灶的低级别浆液性癌（浸润性种植）。对于诊断疑难的病例，可对所有剩余淋巴结、网膜种植灶进行镜检，以确定该患者的复发风险是否增加。
图11. 交界性浆液性肿瘤累及淋巴结，左图示紧邻输卵管子宫内膜异位灶（endosalpingiosis，箭头所示）的乳头状结构；右图示交界性浆液性肿瘤的利库息伴呈结节状聚集，且大于1mm。
淋巴结受累还应与输卵管子宫内膜异位鉴别开来，详见后述。盆腔淋巴结也可出现砂粒体样钙化，少见的情况下可出现于主动脉周围淋巴结；且这种钙化可见于有输卵管子宫内膜异位、交界性浆液性肿瘤、低级别浆液性癌、砂粒体样浆液性癌、间皮增生的情况下，也可单独出现。如不伴上皮病变，则砂粒体样钙化并无预后意义。
6.输卵管子宫内膜异位
输卵管子宫内膜异位是指存在内衬浆液性上皮、形态极好的腺体而不符合种植的情况，该现象常见于交界性浆液性肿瘤患者。少见情况下，输卵管子宫内膜异位可以形成简单的无分支乳头状结构，凸向腺腔内（即所谓非典型输卵管子宫内膜异位）。有对少量交界性浆液性肿瘤的研究表明：存在输卵管子宫内膜异位的患者相比无此现象的患者来说，分期相同时前者复发率较高（73% VS. 3%）。不过，交界性浆液性肿瘤累及卵巢表面者有54%可见输卵管子宫内膜异位，无卵巢表面受累者20%可见输卵管子宫内膜异位，但二者之间并无相关性。
图12. 淋巴结（左）及网膜（右）内的输卵管子宫内膜异位。
7.局灶增生的概念
根据定义，局灶交界性改变（总体积的10%以下）、而其他方面均为良性组织学表现的肿瘤应诊断为伴局灶增生的浆液性囊腺瘤（或囊腺纤维瘤）。该组肿瘤属于无复发风险、无进展风险的良性肿瘤，不过伴局灶增生的浆液性肿瘤相关研究并不多。由于这类患者很多并未进行分期相关手术及处理，因此在腹腔内其他部位是否有浆液性肿瘤、发生比例如何并不清楚。根据本文作者的经验，一侧卵巢为交界性浆液性肿瘤、而另一侧同时有局灶增生的情况并非完全罕见；与此类似，局灶增生、按照囊腺瘤进行切除手术的育龄期女性偶有后续在同侧、或对侧卵巢出现局灶增生性、或交界性浆液性肿瘤的情况出现。因此，尽管应将局灶增生的肿瘤与交界性浆液性肿瘤区分开来，但局灶增生的浆液性囊肿很可能是交界性增生谱系中风险极小的那一部分。
8. 转化为浆液性癌
交界性浆液性肿瘤患者至少有7%会转化为低级别浆液性癌，偶在首次诊断十年后才出现。尽管这一转化一般见于首诊时伴卵巢外病变者，但罕见情况下也可发生于分期为I期的患者。出现这一转化意味着病程加速、更具侵袭，总体生存率约为40%-50%。某些情况下，可能会出现交界性浆液性肿瘤复发数次，非典型增生的程度可逐渐升高、也可无升高。还有些情况下，首次复发即转化为浆液性癌，且多见于网膜，其次为腹腔内、淋巴结。
罕见的情况下，交界性浆液性肿瘤可进展为高级别浆液性癌。这种转化可在早期发生，且意味着病程更加迅速。有限的研究表明，至少部分这样的病例中，两次肿瘤来源于相同克隆。更加少见的情况是肿瘤内既有低级别浆液性癌、又有高级别浆液性癌。这样的病例临床表现似乎符合高级别癌，但相关病例极少。
二．与卵巢交界性浆液性肿瘤预后有关的分子特征
卵巢交界性浆液性肿瘤、早期低级别浆液性癌中常见BRAF突变。无复发的卵巢交界性浆液性肿瘤中这一突变更为常见，可能意味着它对于进展为低级别浆液性癌有一定阻碍作用。另一方面，KRAS突变则更常见于卵巢交界性浆液性肿瘤复发、表现为低级别浆液性癌者；不过，这种情况下KRAS突变的细胞数量可能极少，目前常用的PCR及Sanger测序方法可能很难检测出来。也有研究表明，KRAS突变中某些特异性位点的突变与患者生存时间更短相关
三．与卵巢交界性浆液性肿瘤预后有关的临床特征
1.年龄
研究表明，保守治疗的卵巢交界性浆液性治疗患者，如年龄低（<30岁）则复发风险高。
2.BRCA1/BRCA2突变携带者
偶有卵巢交界性浆液性肿瘤患者为BRCA1或BRCA2突变携带者；但BRCA1/BRCA2突变携带者发生的卵巢-输卵管肿瘤大部分为高级别浆液性癌。
3.是否进一步手术
尽管有研究表明，未进行完整分期的手术治疗可能预示着交界性浆液性肿瘤以后会复发，但目前就这一问题的相关研究还不足以得出明确结论。因此，对于高风险的卵巢交界性浆液性肿瘤（如广泛微乳头结构或广泛筛状结构，镜下可见的浸润性癌，卵巢表面受累等）患者是否该在确诊后进一步手术、或者不该进一步手术，都没有明确的建议。对于育龄期、希望保留生育能力的患者来说更是如此。目前实际工作中，是否进一步手术，基本是综合诸多病理及临床因素、然后个体化进行考虑。
4.治疗
保留生育能力的治疗方案，如囊肿切除、单侧卵巢切除等，与双侧卵巢切除相比则病变复发的风险增加（三者的复发几率分别为26.7%、12.2%、2.9%）。大部分病例均建议在首次确诊后尽早完成生育。如果出现复发，同侧和对侧均可出现。
全文完
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参考文献
Malpica A, Longacre TA.Prognostic indicators in ovarian serous borderline tumours[J].Pathology,2018,50(2):205-213.
DOI:10.1016/j.pathol.2017.12.00
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