水肿绒毛与葡萄胎鉴别-简明版免疫组化方案

强子华夏病理 2019-06-20 12213 评论

[导读] 编译整理：强子

葡萄胎，又称水泡状胎块，是因特殊遗传学改变而导致以绒毛水肿、滋养细胞增生为特征的异常妊娠。葡萄胎与非葡萄胎的鉴别、葡萄胎的准确分类（完全性葡萄胎、部分性葡萄胎）具有重要临床意义和研究价值，但仅凭形态学做出判断则有一定主观性。我们曾编译介绍过Johns Hopkins著名病理专家Ronnett在《Archives of Pathology &Laboratory Medicine》杂志就葡萄胎相关问题撰写的专门文章，该文从葡萄胎的遗传学、诊断及鉴别诊断意义、免疫组化p57结果的判读及意义等方面进行了详细解读，详见本网站资讯板块《“抽丝剥茧”式学习葡萄胎》（共四部分，网站链接http://news.ipathology.cn/article/3135.html）。

该文中对葡萄胎相关病变分的十分详细，并对免疫组化中的某些判读要点及陷阱做了详细解读。临床实际工作中，最多见为绒毛水肿变性（hydropic degeneration）、部分性葡萄胎（partial mole）、完全性葡萄胎（complete mole）的鉴别，前述编译文章中所提及p57免疫组化结果异质性（如双胎妊娠时所见）、伴葡萄胎成分的父系/双亲嵌合胚胎等，临床并不多见。因此，病理医师需要一个简明版的免疫组化鉴别方案。近日，微信《中美加胎盘病理讨论群》内俄克拉荷马大学病理主任于忠欣教授为大家推荐了一篇关于这一问题的文献，为帮助大家更好的掌握并应用，我们将该文编译介绍如下。

该文为ProPath实验室免疫组化主任Rodney T. Miller于2003年3月发布在该公司网页上的文章，为方便阅读，译者将该文做了简单的分段。

引言

对于病理医师来说，妊娠产物镜检是常规任务。不过，有时候非葡萄胎妊娠中的退行性改变（即流产绒毛的水肿变性）和部分性葡萄胎、完全性葡萄胎的鉴别却很困难。其实早在1993年，就已有人研究发现：对50例水肿绒毛仅根据组织学标准来判定，7位病理医师达到5位诊断意见一致者仅有35例（70%）；部分性葡萄胎的诊断可能尤其困难；因此，仅凭组织学标准来鉴别这类情况可能并不完美。还有人通过限制性片段连锁多态性分析（restriction fragment-linked polymorphism analysis）研究发现：组织学标准诊断为水肿绒毛的标本中有20%是错误的！同时，由于DNA方面的差异，因此流式细胞学进行DNA倍体分析也可辅助这类情况下的精准诊断。遗憾的是，很多地区和单位无法常规进行这方面检测。如何借助大部分单位均可常规进行的免疫组化来简洁、有效的辅助诊断，正是本文的目的。

历史

1996年《国际妇科病理学杂志》（International Journal of Gynecological Pathology）曾报道过用p53、PCNA、Ki-67鉴别葡萄胎与非葡萄胎的研究：研究纳入23例完全性葡萄胎、14例部分性葡萄胎、8例未进一步分类的葡萄胎、15例水肿绒毛，其诊断依据为组织学表现和流式细胞学DNA倍体检测结果。研究结果表明，PCNA和p53不能准确区分出葡萄胎与非葡萄胎；不过，研究却发现葡萄胎与非葡萄胎中的Ki-67表达显著不同：所有的部分性葡萄胎、完全性葡萄胎标本中，至少会含有周边的滋养细胞Ki-67增殖指数大于70%、至少一个中倍镜大小的绒毛；而而水肿绒毛中Ki-67环周增殖指数最高仅为22%。

应用细节

根据上述资料，ProPath实验室对Ki-67环周增殖指数这一指标进行了数年的实际应用，结果发现的确有助于类似病变的鉴别。不过，实际应用中需要严格掌握“一个中倍镜大小绒毛”这一概念。按照作者所述，是指应用奥林帕斯显微镜、200倍视野下（20倍物镜、10倍目镜）占据一个视野大小的绒毛。如不严格掌握这一标准，则会造成对葡萄胎的过诊断。

同时，Ki-67免疫组化并不能鉴别部分性葡萄胎和完全性葡萄胎，因为二者的Ki-67环周增殖指数均较高。

关于p57

研究表明，细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂p57可用于二倍体完全性葡萄胎、二倍体自发性流产、三倍体部分性葡萄胎的鉴别诊断。简单说来：二倍体自发性流产、三倍体部分性葡萄胎的标本与正常绒毛一样，细胞滋养细胞、中间滋养细胞、绒毛间质细胞的细胞核p57高表达，而合体滋养细胞不表达；而完全性葡萄胎中，上述细胞类型则并不表达p57、或为低表达（所谓低表达是指阳性细胞比例1%至10%）；正常的蜕膜间质细胞则强阳性，可作为阳性内对照。

强强联合

结合上述资料，Ki-67联合p57免疫组化可能会精准区分前述病例。具体说来：水肿绒毛Ki-67环周增殖指数低，但p57高表达；部分性葡萄胎Ki-67环周增殖指数高、同时p57高表达；完全性葡萄胎Ki-67环周增殖指数高、p57低表达。详见表1及示例图。

水肿绒毛与葡萄胎鉴别-简明版免疫组化方案