肾脏肿物穿刺活检之实用指导（一）

强子华夏病理 2019-04-22 826 评论

[导读] 编译整理：强子

随着人们健康意识的提高及影像学检查手段的进步，肾脏小肿物的发病率越来越高；无症状患者体检及癌症患者影像学随访中检出肾脏小肿物也越来越多。与此同时，临床治疗方面也有显著进展，如保留肾单位的部分肾切除（nephron-sparing partial nephrectomy）应用逐渐增加、而根治性肾切除术（radical nephrectomy）逐渐减少，定期随访、消融治疗（ablative therapy）等也逐渐进入治疗常规选择。某些特殊类型肾癌的进展期或转移性病变患者中，靶向治疗也已进入了临床。正是因为这样的临床实际，病理医师遇到肾脏肿物粗针穿刺活检标本越来越多。有鉴于此，休斯敦卫理公会医院（Houston Methodist Hospital）病理专家Shen和Ro通过检索文献、并结合自己工作经验，在《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》杂志专门撰写文章对此进行了详尽讲述。

一．肾脏穿刺活检适应症及目的

肾脏穿刺活检的适应症也处于不断的扩展中，具体包括如下几个方面、但不仅限于此：（1）对于有肾脏肿瘤病史的患者，确定是否为肿瘤复发；（2）确定肿瘤为原发还是转移；对于有其他肿瘤病史的患者来说，确定是转移、还是第二原发肿瘤；（3）证实患者是否有多个同时发生的肿瘤；（4）排除感染/脓肿或淋巴瘤的可能；（5）评估患者是否适合定期随访或消融治疗；（6）对于具有播散性转移或肿瘤无法切除者，确定是否为适于靶向治疗的组织学类型、或是否适合纳入临床实验。

就肾脏粗针穿刺组织学诊断来说，总体目标应按照下述步骤来考虑：（1）确定肾脏肿物是否为肿瘤性病变；（2）对于肿瘤性病变，应确定其良恶性；（3）明确组织学诊断，退一步来说，恶性肿瘤应尽量做出级别的判定；（4）报告其它预后不良的组织学特征。

目前对这一总体目标来说，一般情况下病理医师可极为准确的判定良性（包括非肿瘤性）和恶性肿瘤，其特异性近100%；对肿瘤组织学类型的判定也很可靠；但肿瘤具体级别方面精准性可能稍弱，这很大原因是由于取材标本体积小、而肿瘤常有异质性所致。

二．取材的数量及诊断的敏感性、特异性问题

肾脏肿物穿刺活检诊断时，获取充分的肿瘤组织非常关键；文献数据表明，这种情况下取材不足的比例自0%至47%不等。诊断性标本是否充分，具体取决于多个因素，如影像科医师的经验、肿物的特征（病变大小、实性还是囊性、具体部位、有无出血）等。同时，病理科对标本的恰当、准确处理也很关键。因此，对于这类患者，病理医师应和影像科医师、病理技术员、细胞病理学医师等紧密合作，确保标本获取充分；同时，病理科应有对这类标本的标准处理方案。

文献中对这一问题也有几个不同的指南及建议。一般说来，均应在影像引导下穿刺。穿刺针应选择18G或更粗的型号，建议至少穿刺2条组织。根据影像学结果，建议不仅要穿刺肿物中央，同时也要带有肿物周围组织。同时也要注意，对于难度较大病例如病变小、囊性、坏死或出血性者，的确难以获取充分的组织。粗针穿刺活检的同时，由细胞病理医师进行快速现场评估（rapid on-site evaluation，ROSE）很有帮助，有助于充分获取标本。

粗针穿刺活检对肾脏肿瘤做出精确组织学诊断当然会有一定难度。首先，有限的粗针穿刺标本可能无法体现特异性组织学诊断所需的全部特征；其次，肾脏肿瘤的类别越来越多、也越来越复杂，2016年版世界卫生组织肾脏肿瘤分类中肾细胞来源肿瘤共计16种类型；第三，并没有哪种形态学特点仅限于具体哪种肿瘤，也就是说一种肿瘤类型可出现多种生长方式及细胞学特征，反之具体生长方式或细胞学特征也可出现于多种肿瘤类型。

表1. 2016年版世界卫生组织肾细胞肿瘤分类

肾脏肿物穿刺活检之实用指导（一）