肾脏肿物穿刺活检之实用指导（一）

肾脏肿物穿刺活检之实用指导（二）

四．肾脏穿刺活检病理诊断要点

病理医师工作中遇到最多的肾脏肿瘤应该是具有透明细胞者；除透明细胞肾细胞癌外，还应鉴别嫌色细胞癌、透明细胞乳头状癌、Xp11易位肾细胞癌、乳头状肾细胞癌等可以以透明细胞为主的肾脏肿瘤。需要注意的是，肾脏尿路上皮癌也可以以透明细胞为主；罕见情况下，血管平滑肌脂肪瘤、尤其上皮样亚型也可表现为胞质透明改变。

伴透明细胞的肾脏肿瘤中，最常见的当属透明细胞肾细胞癌，结合薄壁毛细血管样（sinusoidal）血管、腺泡状生长结构、胞质透明，其诊断可能并不困难。本文作者提出一个可能很有帮助的特征-透明细胞型肾细胞癌具有异质性，即同一肿瘤内可见生长方式、细胞形态、间质成分方面存在不同；具体如透明细胞型肾细胞癌中可有实性区、腺泡样区、管状区，或表现为水肿至硬化间质内陷入的透明细胞，可伴出血及含铁血黄素沉积。细胞学的异质性则表现为具有不同级别的细胞核，胞质也可呈透明、淡染直至致密嗜酸性等；肿瘤形态还可呈温和的梭形、上皮样/横纹肌样、或肉瘤样。其他类型肾细胞癌中一般不太常见这样的异质性表现。此外，透明细胞型肾细胞癌中常见淋巴细胞或浆细胞的浸润。有研究表明，结节病样肉芽肿仅见于透明细胞型肾细胞癌。

图1. 透明细胞肾细胞癌形态学表现：A，实性及腺泡状生长方式混杂，伴毛细血管样管腔；B，肿瘤的退行性改变，具体表现为间质嗜酸性、伴出血及含铁血黄素沉积；局灶可见残余的透明细胞；C，细胞核具有异质性，这也是透明细胞肾细胞癌的常见特征；D，胞质表现不一，可自透亮表现、至致密嗜酸性且具有胞质内嗜酸性小球而不等；E，图示透明细胞肾细胞癌表现为形态温和的梭形细胞，伴炎症细胞浸润；F，细胞呈上皮样、横纹肌样的高级别透明细胞肾细胞癌。

具有乳头状生长的肿瘤位居肾脏肿物活检中第二常见位置。除乳头状肾细胞癌外，具有乳头状结构的肾细胞癌还有透明细胞肾细胞癌、透明细胞乳头状肾细胞癌以及相对罕见的嫌色细胞癌、黏液性小管状及梭形肾细胞癌、集合管癌以及后肾腺瘤或转移癌。

图2. 具有乳头状结构的肾细胞癌：A，1型乳头状肾细胞癌，可见发育良好的纤维脉管结构，被覆为单层立方状细胞，胞质嗜双色性；B，2型乳头状肾细胞癌，假复层、嗜酸性细胞形成乳头状结构，可见显著核仁；C，呈假乳头状结构的透明细胞肾细胞癌，无真正的纤维脉管轴心；D，透明细胞乳头状肾细胞癌，常局灶呈乳头状结构，被覆透明细胞的胞核呈线状排列，胞质位于顶端；E，嫌色细胞肾细胞癌，罕见情况下也可局灶出现乳头状成分，但细胞形态仍为典型嫌色细胞；F，伴乳头状成分的集合管癌，被覆上皮细胞核为高级别，可见显著核仁。 

乳头状肾细胞癌位居常见肾细胞癌的第二位，占所有肾细胞癌的10%至15%，较小肾脏肿瘤中的比例可能会更高。根据细胞学特征，可将乳头状肾细胞癌分为1型、2型。除明确的乳头状结构外，其他有助于诊断的特征还有：厚包膜，管状、管状乳头状、肾小球样生长，具有黏液样物，具有泡沫样巨噬细胞，纤维脉管轴心内有砂砾体。主要呈实性或管状生长、或表现为透明细胞的乳头状肾细胞癌诊断可能较难。 

第三种需要关注的肾脏肿瘤为嗜酸细胞性肿瘤。这类肿瘤不仅在粗针穿刺活检中诊断有难度，即使肾脏切除标本有时也很困难，鉴别诊断的范围也较宽泛。最常见的嗜酸细胞性肿瘤有嗜酸细胞腺瘤、嫌色细胞型肾细胞癌、杂合性嗜酸细胞肿瘤（hybrid oncocytic tumor）、伴颗粒细胞的透明细胞型肾细胞癌、2型乳头状肾细胞癌、嗜酸细胞型乳头状肾细胞癌。此外，获得性囊性肾疾病相关性肾细胞癌、琥珀酸脱氢酶缺陷相关的肾细胞癌、以及最近描述的嗜酸性实性及囊性肾细胞癌（eosinophilic solid and cystic RCC）均可出现显著嗜酸性胞质；上皮样血管平滑肌脂肪瘤、肾上腺皮质肿瘤、肾脏类癌等也可表现为“嗜酸性”改变。对于具有嗜酸细胞性肾脏肿瘤来说，可从预后角度将其分为低级别和高级别两组。低级别者如嗜酸细胞腺瘤、嗜酸细胞亚型嫌色细胞癌、嗜酸细胞性乳头状肾细胞癌、与Birt-Hogg-Dube综合征有关的杂合性嗜酸细胞肿瘤；高级别者如伴颗粒细胞的透明细胞型肾细胞癌、2型乳头状肾细胞癌、未分类的肾细胞癌。该组肿瘤一般需免疫组化来进一步明确分类。 

肾脏囊性肿瘤相对常见，约占肾脏肿瘤的20%，可以本就是囊性表现的肿瘤，也可能是继发囊性改变。对粗针穿刺活检来说，囊性肾脏肿瘤标本获取及诊断方面可能都会很有难度。该组肿瘤的诊断要点在于确定是否有实性肿瘤成分。大部分无法得出明确诊断的肾脏肿瘤粗针穿刺活检均为该类型，必要时应仅做出考虑性诊断，并列出可能的鉴别诊断。从组织学来说，透明细胞型及乳头状肾细胞癌均可出现显著囊性变或坏死。

另一类可能需描述性诊断的粗针穿刺活检肾脏肿瘤应属梭形细胞为主者。这类肿瘤具体包括由细胞异型性小、形态相对温和梭形细胞构成的低级别肿瘤，直至细胞核具有显著异型性、核分裂多见、具有类似高级别肉瘤的坏死等表现的高级别肿瘤。就具体肿瘤类型来说则包括所有伴肉瘤样成分的肾细胞癌、黏液性小管状及梭形肾细胞癌、局灶伴低级别梭形细胞的乳头状肾细胞癌、肾脏上皮及间质混合性肿瘤、脂肪成分较少的血管平滑肌脂肪瘤、肾脏平滑肌瘤或平滑肌肉瘤、其他肾脏原发的肉瘤。包括PAX8、广谱CK、SMA、HMB-45在内的免疫组化指标有助于鉴别。

最后一类需关注的肾脏肿瘤则为高级别癌。这类肿瘤的特点为瘤细胞呈片状、巢状或条索状，其生长方式不同于其他可识别的肾细胞癌。瘤细胞一般呈上皮样，胞质具有显著谢谢，且常伴显著硬化性间质。就组织学类型来说则有高级别肾细胞癌、集合管癌、髓样癌、尿路上皮癌、转移癌。包括PAX8、GATA3、p63、CK7、CK20、TTF-1在内的免疫组化指标有助于鉴别。联系临床影像学所见及临床病史，也有助于诊断。

五．结语

前述诊断要点当然对肾脏肿瘤粗针穿刺活检标本的鉴别诊断很有帮助；但有时候会遇到混有多种生长方式及细胞学特征的肿瘤，此时需要综合分析。

总之，对于肾脏粗针穿刺活检病理诊断来说，最重要的是要有足量的可供诊断的组织，且病理科应对这类标本进行标准化处理。从病理医师角度来说，则应熟知不同的肿瘤类型，并很好的理解这类肿瘤的异质性。大部分情况下，通过仔细的形态学评估并结合必要的免疫组化，可以对肾脏肿瘤粗针穿刺活检做出明确诊断。不过，病理医师及临床医师均应对这类标本诊断中的局限性有所了解，某些情况下可能真的做不出特异性诊断，此时病理医师可以做出考虑性诊断、并列出必要的鉴别诊断范围。

全文完

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参考文献

Steven S. Shen, Jae Y. Ro.Histologic Diagnosis of Renal Mass Biopsy[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2019.

DOI：10.5858/arpa.2018-0272-RA