日本消化道学会，日本消化内镜学会，日本胃癌学会，三大学会联合推行诊断体系：早期胃癌诊断简化流程MESDA-G（diagnostic algorithm for early gastric cancer ）。其根据DL（demarcation）、IMVP（irregular microvascular）and/or IMSP（irregular microsurface pattern）的有无进行综合流程诊断。另有大阪国际癌症研究所的Takashi Kanesaka团队，通过M-NBI观察到一种主要见于非癌性凹陷性病灶的特征性DL表现。沿着周围粘膜上皮的边缘可以清晰地观察到这种DL，并在内部形成多凸面形状，他们将这种内镜下的发现称之为多凸面边界线 (MCDL)。所以我们结合二者建议总结胃早癌判断流程如下（纯属本人个人建议）：

具体研究设计数据及结论请参阅：

医学美图：DL亚分型之MCDL（关注扫地僧一听公众号查看）

针对胃肠道病理，日本国内的病理医生针对活检组织，比较重视其“细胞异型and/or构造异型”以及“区域性/边界的有无”，从而诊断出肿瘤性病变及区分其良恶性质。而在国外“有无浸润”在消化道病理中较为重视。其诊断侧重点及区别可见下图：

先了解一下胃与十二指肠正常的粘膜层组织结构：

正常胃粘膜：

正常十二指肠粘膜：

下面针对胃及十二指肠的上皮性粘膜内病变进行简单的框架性梳理：

 胃上皮性粘膜内病变 

1.胃型病变

1）小凹上皮主体病变

     a.小凹上皮增生

     b.小凹上皮型肿瘤

2）伴随小凹上皮变化的病变

     a.胃型（幽门腺）腺瘤

     b.胃固有粘膜型腺癌

3）不伴小凹上皮变化的病变

     a.胃底腺型腺癌

     b.印戒细胞癌

2.肠型病变

1）肠上皮化生

     a.完全性（小肠型）肠上皮化生

     b.不完全性（胃肠混合型）肠化

2）肠型肿瘤

     a.肠型腺瘤

     b.高分化管状腺癌

     c.中分化管状腺癌牵手·横行癌

 十二指肠上皮性粘膜内病变 

胃型病变

1）胃小凹上皮主体病变

     a.胃小凹上皮化生

     b.胃小凹上皮增生

2）表面有胃小凹上皮化生病变

     a.Brunner 腺增生

     b.胃粘膜异位

3）表面有胃小凹上皮型肿瘤病变

     a.胃型（幽门腺/Brunner腺）腺瘤

     b.胃底腺粘膜型肿瘤

     c.胃型腺癌

肠型病变

1）肠型腺瘤

2）高分化管状腺癌

以下为各疾病病理图例解读：

 胃上皮性粘膜内病变（胃型病变）

▲小凹上皮增生（foveolar hyperplasia）白色隆起性病变的生检组织像：（当时内窥镜诊断为肠上皮化生），表面呈绒毛状，但表层分化很明显。

▲小凹上皮型肿瘤（foveolar-type adenocarcinoma /foveolar-type dysplasia）。H.p未感染胃内的草莓样隆起性病变的活检组织像：血管的不整、扩张明显，表层的核轻度肿大。

▲小凹上皮型肿瘤，胃型腺癌（foveolar-type adenocarcinoma /foveolar-type dysplasia）：与一般型的胃型腺癌不同，核到表层轻度肿大，表面呈锯齿状。

▲胃型（幽门腺）腺瘤（gastric-type adenoma /pyloric gland adenoma）：病变的主体在深部，表层向小凹上皮型肿瘤分化。

▲胃固有粘膜型腺癌（gastric adenocarcinoma of mixed fundic and pyloric mucosa type）：在深部可以看到壁细胞和颈部粘液细胞、主细胞型细胞，表层与小凹上皮型肿瘤相同。

▲胃底腺型腺癌（gastric adenocarcinoma of fundic gland type）：肿瘤在蓝线以下，表层的小凹上皮是非肿瘤。如果没有SM浸润，新WHO分类称为 oxyntic gland adenoma（泌酸腺腺瘤）。

▲印环细胞癌（signet-ring cell carcinoma）：肿瘤在绿线内，表面的小凹上皮是非肿瘤。

 胃上皮性粘膜内病变（肠型病变）

▲完全型（小肠型）肠上皮化生：（complete-type intestinal metaplasia）：可见吸收上皮细胞、杯状细胞和Paneth细胞，显示类似小肠的绒毛状结构。

▲不完全型（肠胃混合型）肠上皮化生：（incomplete-type intestinal metaplasia）：可见胃小凹上皮型细胞及杯状细胞，深部幽门腺分化，有分歧，表面呈微绒毛状。

▲肠型腺瘤（intestinal-type adenoma ; low-grade dysplasia）：显示由具有细长核的肠型异型上皮细胞构成的管状构造。

▲肠型腺瘤(intestinal-type adenoma ; low- to high-grade dysplasia)：细胞核肿大，也有日本病理医生会诊断为高分化腺癌。

▲高分化管状腺癌〔tubular adenocarcinoma（tub1）; high-grade dysplasia〕：在日本大多数的病理医生都会诊断为癌；本例免疫组化p53蛋白过度表达。

▲高分化管状腺癌：显示肿瘤（绿线内）和肠上皮化生的边界部，肿瘤腺管结构与肠上皮化生类似，提示此为“分化型癌呈置换性增殖”的表现。

▲中分化管状腺癌牵手·横爬型癌（tubular adenocarcinoma（tub2）：又被称为小肠型低异性度分化型癌或超高分化腺癌：绿线为在表层露出（置换性增殖）的肿瘤性上皮，蓝线为残留的非肿瘤性小凹上皮，黑线间为在粘膜固有层内浸润性增殖的肿瘤腺管。

 十二指肠上皮性粘膜内病变 

▲绿线部胃小凹上皮化生，胃小凹上皮增生(gastric-foveolar metaplasia and hyperplasia)。

▲Brunner 腺增生 (Brunner’s gland hyperplasia)：绿线以下为Brunner腺，蓝线是表层胃小凹上皮化生。

▲异位性胃粘膜（heterotopic gastric mucosa）：表层可见胃小凹上皮，小凹上皮呈过度增生。

▲胃型幽门腺（Brunner腺）腺瘤（pyloric gland adenoma / Brunner’s gland adenoma）：病变在绿线范围，虽然在本例中没有暴露在表面，但是一旦露出，胃小凹上皮型肿瘤细胞就会露面。

▲胃底腺粘膜型肿瘤：与胃固有粘膜型腺癌一样，在深部可以看到壁细胞和颈部粘液细胞、主细胞型细胞，但仅从表层来看，它们与小凹上皮型肿瘤相同。

▲胃型腺癌（gastric-type adenocarcinoma）：本例由Brunner 腺由来的腺癌，向表层向胃小凹上皮型细胞分化（绿线），绿线+蓝线以下部为肿瘤的范围。

▲肠型腺瘤（intestinal-type adenoma ; lowgrade dysplasia）：几乎所有病理医生都会诊断为腺瘤。免疫染色adipophilin会使表层的白色化上皮阳性表达，与内镜下的WOS（white opaque substance）相对应。

▲高分化管状腺癌〔tubular adenocarcinoma（tub1）; high-grade dysplasia〕：被诊断为“腺瘤+腺癌”的EMR（endoscopic mucosal resection）之后，断端阳性复发的病例。内镜图如下▼：

本文不涉及非浸润性病变中的腺瘤 vs 腺癌的病理学鉴别争论。

以上文章内容翻译自《胃与肠》杂志