肾脏肿物穿刺活检之实用指导（二）

强子华夏病理 2019-04-23 755 评论

[导读] 编译整理：强子

三．肾脏穿刺活检病理诊断思路概述

病理医师应首先评估送检切片中诊断性组织是否充分，是否需进一步加切片。具体如确定镜下有无肿瘤细胞，这些细胞与周围正常肾脏实质（如存在的话）的关系。实际工作中如无肿瘤性病变，基本可以很快确定。有肿瘤的情况下，应对肿瘤进行大致分类：伴透明细胞的肿瘤，呈乳头状生长的肿瘤，伴嗜酸性细胞的肿瘤，以囊性结构为主的肿瘤，伴梭形细胞的肿瘤，无明确形态学特点的高级别癌。当然，与此同时也应注意寻找有助于进一步分类的其他特征，详见后述。在此基础上，结合患者年龄、性别、肿瘤大小、部位、影像学特点以及肾脏肿瘤的发生几率做进一步分析。

从实用角度来说，可对肾脏肿瘤做如下粗略分组：

首先良性肿瘤中最常见的为嗜酸细胞腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤；其次肾细胞癌中有五种最常见的类型：透明细胞型、乳头状、嫌色细胞性、透明细胞乳头状、未分类；除此之外，不太常见的类型还有：集合管癌、低度恶性潜能的多房囊性肾细胞癌、黏液性小管状及梭形肾细胞癌、获得性囊性肾疾病相关性肾细胞癌、管状囊性肾细胞癌。

常见于儿童及年轻人的肾脏肿瘤则有MiT家族易位相关肾细胞癌、肾髓质癌；与家族综合征有关的肿瘤则有vHL相关透明细胞肾细胞癌、遗传性平滑肌瘤病肾细胞癌综合征相关性肾细胞癌、琥珀酸脱氢酶缺陷相关的肾细胞癌。在此基础上进行相关考虑，相信更有助于理清诊断思路。

实际工作中遇到最多的肾脏肿瘤为透明细胞型、乳头状、嫌色细胞性肾细胞癌及嗜酸细胞腺瘤，在肾脏皮质肿瘤中比例近90%。透明细胞乳头状肾细胞癌约占肾脏皮质肿瘤的3%至4%；除此之外，其余肿瘤相对罕见。

小活检标本中，要注意某些不显著特点可能更多见于某些具体肿瘤类型。如活检组织中可见肿瘤与正常肾实质的分界，那么此时有厚包膜则多为乳头状肾细胞癌；如边界呈浸润性，则多为高级别肾细胞癌如透明细胞型肾细胞癌、集合管癌、肾髓质癌；如边界呈推挤性，则可能为嗜酸细胞腺瘤或嫌色细胞性肾细胞癌。黏液样物多见于乳头状肾细胞癌、黏液性小管状及梭形肾细胞癌；簇状泡沫样巨噬细胞常见于乳头状肾细胞癌、后肾腺瘤、黏液性小管状及梭形肾细胞癌；砂粒体样钙化可见于1型乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌、易位相关肾细胞癌、后肾腺瘤。

最后，免疫组化对于诊断和鉴别很有帮助，某些情况下甚至可以说不可或缺。大部分常见肾脏肿瘤的免疫组化结果详见下表。不过，和其他病理诊断一样，免疫组化的应用及指标选择应建立在仔细形态学评估的基础上。

表2. 常见肾脏肿瘤免疫组化指标

肾脏肿物穿刺活检之实用指导（二）