[导读] 药物会导致胃肠道损伤早已不是新鲜话题：1574年就已经有这方面记录，1938年内镜下首次描述了阿司匹林相关胃部损伤。随着临床药物种类的增多，药物所致胃肠道损伤的表现也多种多样。德国病理专家Vieth、Johns Hopkins医学中心Montgomery曾联合在著名病理学杂志《Virchows Arch》就药物相关胃肠道损伤的组织学表现撰写了专门文章，我们择其要点为大家编译介绍如下。
整理作者：强子
药物相关胃肠道损伤（2）
药物相关胃肠道损伤（3）
药物相关胃肠道损伤（4）
不同药物所致胃肠道损伤有一定共性，部分详见表1。类似表现也可见于其他非药物所致情况，如感染、畸形、供血不足、免疫损伤等，均可出现与药物所致损伤类似的糜烂、溃疡、狭窄、炎症、凋亡等。本文描述中，并未涉及抗生素治疗或渗透性腹泻所致的伪膜性肠炎。
表1. 药物所致胃肠道损伤特点概述
一.泻药
泻药与结肠黑变病有一定关系，尤其含蒽醌类的药物。结肠黑变病是一种伴随性、可能逆转的良性病变，可能是上皮凋亡后形成的脂褐素被巨噬细胞吞噬所致。服用中药大黄也可使得黏膜出现黑色颗粒。停药后会逐渐缓解。大体可表现为结肠局灶性、节段性，或全部结肠均受累。组织学上黏膜层可见数量不等吞噬色素的巨噬细胞，少见的情况下可出现于黏膜下层。
图1. 结肠黑变病，结肠黏膜其他方面无显著异常，但可见含色素颗粒的巨噬细胞。
图2. 结肠黑变病，巨噬细胞内的色素颗粒为脂褐素，而不是黑色素。
结肠黑变病中的色素颗粒要注意与真正的黑色素颗粒鉴别，极罕见的情况下胃肠道可出现原发或转移性黑色素瘤。黏膜出血后可出现吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，但此时一般是局灶性的。
二.质子泵抑制剂
质子泵抑制剂主要为各种拉唑类药物。它们对胃肠道的影响主要见于上消化道，但也有显微镜下结肠炎、结肠淋巴细胞增多的报道。
幽门螺旋杆菌感染的患者经质子泵抑制剂等治疗后，胃窦部黏膜恢复正常，活动性炎症及幽门螺旋杆菌可消失。胃体部黏膜的炎症可持续存在，壁细胞可呈增生改变，这是因为胃酸减少、胃泌素水平反馈性升高所致。
图3. 质子泵抑制剂所致改变，壁细胞肥胖，胞质丰富。
图4. 质子泵抑制剂所致改变高倍观，可见壁细胞胞质嗜酸性。
任何原因导致胃泌素水平增高，均可出现壁细胞的增生，如分泌胃泌素的神经内分泌肿瘤、自身免疫性胃炎。
三.镧（lanthanum）
药用的碳酸镧主要利用其沉淀反应，以去除溶液（如血透患者的血液）中的磷酸盐。应用这类药物的患者胃肠道活检标本中，整个上消化道黏膜层均可见弥漫分布的组织细胞，小肠绒毛可变钝、局灶出现溃疡。组织细胞内可见嗜碱性颗粒状异物。停药后组织细胞可逐渐消失，但也可持续数年。
图5. 该视野中左上角黏膜固有层内巨噬细胞中可见碳酸镧，绒毛轻度萎缩。
图6. 高倍观，碳酸镧的镜下表现类似钙剂。
需要注意的是，上消化道黏膜内出现巨噬细胞的情形较多，且仅凭HE很难明确是碳酸镧所致。黄斑瘤中可见泡沫状巨噬细胞。由于碳酸镧影响的黏膜可出小肠绒毛变钝的情形，因此应注意鉴别Whipple病。
四.缓释药物微球
结合了蒽环类药物的可降解微球用于动脉栓塞治疗。这类微球大小不一（100-700μm及700-900μm），具体组织学改变是缺血与药物作用共同导致的。这类疗法多用于肝脏原发或转移性肿瘤。组织学表现为缺血性改变，如胆囊动脉受累则可出现缺血性胆囊炎。如时间较长，也可出现巨噬细胞反应。但一般一月后微球即可完全降解。罕见情况下非肿瘤性肝实质受累，则可导致急性肝衰竭。
图7. 缓释药物微球，本例为梗死性胆囊炎，视野中央的血管内可见缓释药物微球。
图8. 图示缓释药物微球的球形、非晶体状结构。
五.硫酸亚铁
该药用于口服补铁，很多膳食补充剂中也含有该药。由于口服用药，所以上消化道可出现黏膜损伤，相关病变主要见于胃部，其次为食管，偶见于十二指肠。活检表现为糜烂及溃疡（伴上皮反应性改变），组织中可见棕黄色结晶沉积；被氧化后则可呈蓝色略黑色。
图9. 铁剂所致胃炎，胃黏膜内的硫酸亚铁呈黄褐色。
图10. 铁剂所致胃炎，该例同时伴有糜烂及胃黏膜的反应性改变，部分铁剂呈黄褐色，而部分出现氧化呈蓝色。
图11. 铁剂所致胃炎，普鲁士蓝染色。特殊染色中可见铁剂的分布比HE染色切片中的分布要更深。
这种情况下上皮的反应性改变需与异型增生鉴别，尤其胃部活检标本更是如此。反应性改变时核仁明显，但细胞核并无异型增生时候的深染表现；黏膜结构可轻度紊乱，但与周围未受累黏膜之间是逐渐过渡的。
药物相关胃肠道损伤（2）
药物相关胃肠道损伤（3）
药物相关胃肠道损伤（4）
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参考文献
Vieth M.Medication-associated gastrointestinal tract injury[J].Virchows Archiv,2017,470(3):245-266.
DOI:10.1007/s00428-017-2077-3
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