[导读] 一个偶然的机会在“中美加宫颈病理学交流群”中听闻一位华人病理学家提及了《Robbins Basic Pathology》这本书，出于对“Basic”的兴趣（想必也是最基础、最基本的知识以及各个器官系统的常见病、多发病），在华夏病理学网下载第9版进行了学习，现将“女性生殖系统”的部分内容编译如下，不当之处恳请批评指正……
▌译者：王巍伟 山东省诸城市妇幼保健院病理科
女性乳腺病变较男性常见，一般表现为可触及、有时疼痛的结节或肿物。幸运的是，大多数为良性病变，但众所周知，乳腺癌是女性最常见的癌症（不包括皮肤肿瘤），癌症相关性死亡原因中仅次于肺癌。因此，女性即便是发现乳腺微小可疑性肿块也会进行检查（图1）。
图1 女性乳腺“肿块”检查各种组织病理学结果。
从乳腺良性非肿瘤性病变开始讨论。在讨论非常常见的乳腺纤维囊性变之前，一些相对不是非常重要的病变也值得予以概述。额外的乳头或乳腺组织可以出现于胚胎嵴（乳线）沿线的任何一个部位。除了稀奇之外，这些先天性异常可以发生与正常乳腺相同的疾病。先天性乳头内陷具有临床意义，因为当其下方存在癌症时也可以发生类似改变。乳腺积乳囊肿为哺乳期女性导管阻塞、囊性扩张所致。除了表现为疼痛性“肿块”，囊肿可以发生破裂，引发局部炎症性反应，局部出现的硬化性病灶可以错误的提示为恶性肿瘤。
（一）纤维囊性变（FIBROCYSTIC CHANGES）
“纤维囊性变”这一名称指的是女性乳腺的一种混合性改变，主要为囊腔的形成伴纤维化。在过去，这些病变称之为“纤维囊性病”。然而，既然大多数的这种改变并无临床意义（除了需要与癌症相鉴别的病变之外），推荐使用“纤维囊性变”这一名称。
总体来看，纤维囊性变是绝经前的女性最常见的乳腺异常改变。这种改变多发生于育龄期女性，最可能是继发于女性月经周期中乳腺所发生的正常周期性改变。雌激素治疗和口服避孕药并不会导致其发病率增加，实际上，口服避孕药还可以降低其发病风险。
纤维囊性变可以再分为非增生性和增生性两种类型，如下文所述。
1、非增生性改变：囊肿和纤维化
非增生性改变是纤维囊性病变中最常见的类型，特征为纤维性间质增加，伴导管扩张和大小不等的囊腔形成。
| 形态学特征 |
| 纤维囊性变通常为双侧乳腺的多发性病变，但是一侧乳腺也可以形成单独、较大的囊腔。所累及区域在X线片中表现为边界不清、密度弥漫性增加以及离散性结节。囊腔直径从＜1cm至5cm不等。未切开时，它们呈棕色至蓝色（蓝色圆顶囊肿），内充水性、浑浊液体（图2）。囊腔内分泌物可以发生钙化，乳腺X线片中表现为钙化灶。组织学检查显示，大的囊腔衬覆上皮细胞呈扁平状、甚至全部萎缩（图3）。一般情况下，上皮细胞较大、呈多边形，具有丰富的颗粒状、嗜酸性胞浆，细胞核小、圆、深染。这种形态称之为大汗腺化生，且几乎总是良性。 所有种类囊肿周围的间质通常为挤压状纤维组织，正常乳腺间质所具有的纤细、黏液样特征消失。间质淋巴细胞浸润常见于这种以及其他类型的纤维囊性变。 |
图2 乳腺活检标本中的纤维囊性变。散在、边界不清的白色区域为灶性纤维化。下部右侧标本横切面见一明显囊腔；左侧两块标本中可见未切开的蓝色圆顶囊肿。(Courtesy of Dr. Kyle Molberg, Department of Pathology, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, Texas.)
图3 乳腺活检标本中的非增生性纤维囊性变。这一区域可见导管扩张、微囊形成，右侧较大囊壁衬覆上皮细胞。(Courtesy of Dr. Kyle Molberg, Department of Pathology, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, Texas.)
2、增生性改变（Proliferative Change）
（1）上皮细胞增生（Epithelial Hyperplasia）
正常乳腺导管和小叶被覆两层细胞，即腺上皮细胞和位于其下方的肌上皮细胞。上皮细胞增生是指存在两层以上细胞。上皮细胞增生的谱系从轻度、有规律的增生至非典型增生伴类原位癌特征。
| 形态学特征 |
| 上皮细胞增生的大体表现无特殊，纤维化或囊性改变占主要优势。组织学检查，几乎可以呈现所有类型的增生性改变。导管、小导管或乳腺小叶内可以充满排列有序的立方上皮，可形成腺样结构（称为“开窗”）（图4）。有时候，增生性上皮细胞以多发性小乳头状突起突入导管腔内（导管内乳头状瘤）。根据导管内上皮细胞的层数可以将增生分为轻度、中度以及重度。乳腺X线影像学检查中，增生偶尔可以产生微小钙化灶，从而引起了对癌症的警觉。 在一些情况下，增生性细胞的一些特征与导管原位癌相似（后续描述）。这些增生性病变称之为“非典型导管增生”。“非典型小叶增生” 用来描述一组与小叶原位癌相似但又达不到诊断标准的增生性病变。非典型导管增生和非典型小叶增生都使浸润性癌的发生风险增加。 |
图4 乳腺活检标本中的上皮细胞增生。导管腔内充满不同形态的异质细胞群，周边可见明显的不规则裂隙状开窗。
（2）硬化性腺病（Sclerosing Adenosis）
乳腺纤维囊性变中所谓的“硬化性腺病”这一种类型较囊性变和增生性改变少见，但是具有重要临床意义，因为其临床和形态学特征可以与乳腺癌非常相似。这些病变具有显著的小叶内纤维化以及小导管和腺泡的增生。
| 形态学特征 |
| 大体上，这种病变较硬、呈橡胶样，与乳腺癌相似。组织学检查，特征性表现为被覆腺上皮细胞和肌上皮细胞的腔隙增生（腺病），小腺体在纤维性间质中生长形成肿块（图5）。聚集的腺体实际上可以形成背靠背结构，单层或多层细胞相互依靠。腺病通常伴有显著的间质纤维化，使得增生性上皮细胞受到挤压和扭曲，因此将其命名为“硬化性腺病”。纤维组织的过度增生可以完全性挤压腺泡和导管腺腔，故看起来像是实性细胞条索，这种类型腺病从组织学上很难与浸润性导管癌进行鉴别。双层上皮细胞的存在以及肌上皮成分的确定对做出正确诊断有所帮助。 |
图5 乳腺活检中的硬化性腺病。所累及的终末导管小叶单位增大，腺泡被周围的纤维性间质挤压变形。与乳腺癌不同，硬化性腺病中的腺泡呈旋涡状排列，外周边界清楚。
3、纤维囊性变与乳腺癌之间的关系（Relationship of Fibrocystic Changes to Breast Carcinoma）
纤维囊性变的一些明确的临床特征可以将其与乳腺癌区分开来，但是予以鉴别的唯一可靠途径就是活检组织学检查。虽然纤维囊性变是一种良性病变，但是一些特征与发展为乳腺癌的风险增加相关：
● 发生乳腺癌的风险增加很小或无：纤维化、囊性变、大汗腺化生、轻度增生；
● 发生乳腺癌的风险轻度增加（1.5-2倍）：中-重度增生（无非典型性）、导管内乳头状瘤、硬化性腺病；
● 发生乳腺癌的风险显著增加（5倍）：非典型增生（无论是导管性还是小叶性）。
增生性纤维囊性变通常为双侧、多灶性，与随后双侧发生乳腺癌的风险增加相关。
| 纤维囊性变 |
纤维囊性变可以分为非增生性（囊性）和增生性病变。 增生性病变包括导管、小叶的上皮细胞增生（伴或不伴非典型特征）和腺病（终末导管增生），有时可伴有纤维化（硬化性腺病）。 非典型增生（无论是导管性还是小叶性）与乳腺癌发病风险增加相关（5倍）。 |
（二）炎症性疾病（INFLAMMATORY PROCESSES）
乳腺炎症性疾病并不常见，通常伴有累及区域的疼痛和触痛。这一类型中包含诸多种类的乳腺炎症性病变和外伤性脂肪坏死，但它们并不会增加发生乳腺癌的风险。
当细菌（一般为金黄色葡萄球菌）通过导管进入乳腺组织后可发生急性乳腺炎。绝大多数急性乳腺炎均发生于哺乳期最初几周，这一阶段乳头表面皮肤非常脆弱而且容易发生破裂。临床上，金黄色葡萄球菌感染可以引起典型的急性炎症性改变，其进展形成单发性或多发性脓肿。
乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）是一种发生于乳腺的非细菌性慢性炎症，与乳腺主要输出导管内分泌物浓集相关。乳腺导管扩张以及最终所致的破裂可以引起周围组织的反应性改变，临床上表现为乳晕旁不明确肿块以及乳头内陷，这与一些乳腺癌所致乳腺改变极其相似。该病罕见，通常发生于40-60岁经产女性。
| 形态学特征 |
| 炎症性改变通常局限于某一区域，该区域含有一条或更多条乳头主要输出导管。组织学检查，导管内充满颗粒状碎屑，有时含有白细胞和充满脂质的巨噬细胞。被覆上皮通常已经破坏。最具鉴别诊断意义的特征包括显著的淋巴浆细胞浸润以及导管周围间质偶尔所出现的肉芽肿反应。 |
脂肪坏死是一种罕见的良性病变，具有重要的临床意义仅因为其通常会出现肿块。患有这种疾病的女性通常会有乳腺先前的外伤病史。
| 形态学特征 |
| 外伤性脂肪坏死早期，病变较小，通常质地柔软，直径超过2cm者罕见，界限清楚。中心为灶状坏死性脂肪细胞，周边为中性粒细胞和富含脂质的巨噬细胞，有时可见巨细胞。之后，这种病变被纤维组织和单核细胞包裹，最终被瘢痕组织或含有坏死性碎屑的囊腔取代。 |
参考文献：
Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Jon C. Aster. Robbins Basic Pathology（第9版），681-685.
推荐阅读：
连载 | （一）外阴和阴道肿瘤及非肿瘤性病变
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连载 | （四）输卵管和卵巢肿瘤及非肿瘤性病变
连载 | （五）妊娠相关性疾病
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