▌译者：王巍伟 山东省诸城市妇幼保健院病理科

一、外阴（VULVA）

外阴是女性的外生殖器，包括这一区域内潮湿、附有毛发的皮肤和黏膜。炎症是外阴最常见的病变，与一些严重病变相比，其主要表现为更加不适。外阴恶性肿瘤虽然可以危及生命，但是较罕见。

1、外阴炎症

外阴炎症性病变最常见的原因就是对外源性刺激的反应性、炎症性改变，无论是刺激物（接触性刺激性皮炎）还是过敏原（接触性过敏性皮炎）。与剧烈“瘙痒”相关的继发性抓伤通常会使原有病变加重。

接触性刺激性湿疹性皮炎表现为明显的红斑性渗液、结痂性丘疹以及斑块，可能是对尿液、肥皂、洗涤剂、消毒剂、除臭剂或酒精的反应性改变。接触性过敏性皮炎具有相似的临床表现，可能是对香料、添加剂（例如：乳霜、洗剂、肥皂中）、化工处理的衣物以及其他一些抗原所产生的过敏性反应。

外阴炎也可以由感染引起，通常由性接触传播。在北美，人乳头瘤病毒（HPV）是这些传染性病原体中最重要的一种，是尖锐湿疣和外阴上皮内病变（VIN）的致病病原体；外阴疱疹由单纯疱疹病毒（HSV-1或HSV-2）感染引起，临床特征为出现大量水泡；外阴、阴道腺体的化脓性感染由淋球菌感染引起；梅毒螺旋体是梅毒的致病病原体，与外阴感染部位最初形成的硬下疳有关；念珠菌也是外阴炎症性病变的潜在致病因素。

外阴炎症所导致的一个重要并发症就是前庭大腺分泌导管阻塞，其可能导致疼痛性腺体膨胀（前庭大腺囊肿）和脓肿形成。

2、非肿瘤性上皮病变

外阴黏膜上皮可以发生萎缩性变薄和增生性增厚，通常分别发生于硬化性苔藓和慢性单纯性苔藓。

（1）硬化性苔藓（Lichen Sclerosus）

硬化性苔藓的特征为表皮变薄、钉突消失、基底细胞水肿变性、真皮纤维化以及血管周缺乏单核细胞浸润（如下图）。肉眼观表面光滑，呈白色斑块（称 “黏膜白斑”）或丘疹样，过后可以扩展和融合。当外阴整体受累及时，阴唇会变的有些萎缩和僵硬，并且阴道口收缩变窄。硬化性苔藓可以发生于任何年龄，但最常见于绝经后女性。发病机制尚不清楚，但上皮下炎症性浸润中存在活T细胞以及自身免疫缺陷女性发病率增加均提示为自身免疫性病因。即使一小部分患有硬化性苔藓的女性（1%-5%）可以发展为外阴鳞状细胞癌，但是其为一种良性病变。

▲图1 硬化性苔藓

（2）慢性单纯性苔藓（Lichen Simplex Chronicus）

慢性单纯性苔藓的特点是上皮增厚（特别是颗粒层）和过度角化。基底层和副基底层核分裂象增多，但是细胞无异型性（如下图）。有时真皮层可见显著的白细胞浸润。这些非特异性改变是慢性刺激所致，通常由潜在性炎性皮肤病的瘙痒引起。慢性单纯性苔藓表现为区域性黏膜白斑，作为一种独立性病变并未发现其发展为癌的风险增加，但经常出现于外阴癌的边缘，提示其与肿瘤性疾病可能相关。

▲图2 慢性单纯性苔藓

硬化性苔藓和慢性单纯性苔藓可以共同存在于同一人身体的不同区域，并且两种病变都可以形成黏膜白斑。其他各种良性皮肤病也可以看到类似的斑点或斑块（例如：银屑病和扁平苔藓）；外阴恶性病变中也可以看到（例如：原位鳞状细胞癌和浸润性鳞状细胞癌）。因此，需要活检以及显微镜下观察来鉴别这些临床表现相似的病变。

3、肿瘤

（1）湿疣（Condylomas）

外阴所发生的任何疣状病变统称为湿疣。扁平湿疣当前并不常见，是一种扁平状、潮湿、轻微的隆起性病变，其可以发生于二期梅毒。尖锐湿疣较常见，可以呈明显的乳头状隆起，或略平坦且带有皱褶。它们可以发生于肛门生殖器表面的任何部位，有时为单发，但通常为多发性病变。当位于外阴时，它们的最大径从几毫米到数厘米不等，粉红色至粉棕色（如下图）。组织学检查，典型的细胞学特征为挖空细胞，其细胞病理学改变的特点是细胞核周围胞浆空泡化及细胞核轮廓存在皱褶，这是HPV感染所出现的特征（如下图）。实际上，尖锐湿疣与HPV6和HPV11具有较强的相关性。HPV可以通过性接触传播，男性阴茎和肛周可以发生相似病变。HPV6和HPV11感染具有低度恶性转化风险，因此外阴湿疣通常不会进展为癌。

▲图3 外阴多发性湿疣（A）；尖锐湿疣的组织学特征包括棘层增生、过度角化及胞浆内空泡形成（挖空细胞）（B）。

（2）外阴癌

外阴癌大约占所有女性生殖道癌的3%，大多数发生于60岁以上老年女性。外阴癌大约90%为鳞状细胞癌，其他肿瘤主要为腺癌或基底细胞癌。

外阴鳞状细胞癌具有两种不同的类型。与高危型HPV（特别是HPV16和HPV18）感染相关的类型较少见，主要发生于中年妇女，特别是吸烟者。这种类型中，鳞状细胞癌发生之前通常会发生上皮组织的癌前病变（外阴上皮内病变，VIN）。大多数VIN患者进展为异型程度更加严重的病变，并且最终转变为原位癌；然而，进展为浸润性癌并不可避免，通常发生于多年之后。环境因素（例如：吸烟和免疫缺陷）似乎增加了这种类型外阴癌的进展风险。第二类外阴癌发生于老年妇女。其与HPV感染无相关性，通常发生于数年的反应性上皮改变（主要是硬化性苔藓）之后。被覆上皮通常缺乏典型VIN细胞学改变，但是可以表现为基底层细胞轻度异型及基底层细胞角化。这种类型的浸润性肿瘤倾向为高分化和高度角化的鳞状细胞癌。

VIN和早期外阴癌均表现为区域性黏膜白斑（增厚性上皮的白色斑点）。由于黑色素的存在，大约1/4的病例中会有黑色素沉着。随着时间的推移，这些区域会转变为明显的外生性或溃疡性内生性肿瘤。HPV阳性肿瘤通常为多发性、疣状且倾向于分化较低的鳞状细胞癌，而HPV阴性肿瘤通常为单发，并且典型表现为高分化角化型鳞状细胞癌。

两种类型的外阴癌均倾向局限于原发部位数年，但是最终都会发生浸润和转移，一般首先转移至区域淋巴结。肿瘤转移风险与其大小和浸润深度相关。肿瘤最大径小于2cm女性患者根治切除后5年生存率为90%，而仅有20%的晚期病变患者可以存活10年。

4、乳腺外Paget病

Paget病是一种恶性上皮细胞的表皮内增生，可以发生于外阴皮肤或乳头。乳头Paget病发生部位几乎总是伴发有潜在性癌，与乳腺不同，绝大多数外阴Paget病患者并没有明显的上皮下肿瘤。相反，外阴Paget细胞似乎最常起源于表皮干细胞。这一部位Paget病偶尔可以伴发上皮下或黏膜下肿瘤，后者起源于皮肤附属器结构，通常为汗腺。

Paget病表现为红色、有鳞屑、结痂的斑块，与炎症性皮炎的外观相似。组织学检查，胞浆丰富淡染、细颗粒状和偶尔胞浆呈空泡状的较大上皮样细胞单个或成群浸润表皮（如下图）。黏液的存在（PAS染色证实）对于鉴别Paget病和外阴黑色素瘤会有所帮助，因为黑色素瘤缺乏黏液。

在没有浸润迹象的情况下，表皮内Paget病可以持续存在数年甚至数十年。然而，当相关性肿瘤累及皮肤附属器时，Paget细胞可能浸润局部，并且最终发生转移。一旦发生转移，预后就相对较差。

▲图4 外阴Paget病，较大的肿瘤细胞胞浆丰富、透明，散在分布于表皮。

二、阴道（VAGINA）

成年女性阴道部位很少发生原发性肿瘤。邻近器官（例如：宫颈、外阴、膀胱、直肠）发生的癌或感染性疾病累及阴道更为常见。

阴道先天畸形不常见，包括阴道完全缺如、阴道隔膜或双阴道（通常与宫颈隔膜相关，有时候与子宫隔膜相关）以及持续性wolffian管残留所导致的先天性Gartner导管囊肿。

1、阴道炎（VAGINITIS）

阴道炎是一种相对常见的疾病，通常为短暂性且无不良临床后果。阴道内含有很多种类微生物，包括细菌、真菌以及寄生虫。许多微生物处于正常共生状态，只有当在糖尿病、系统性抗生素治疗（可以导致正常菌群失调）、免疫缺陷、妊娠以及近期人工流产的情况下才可以致病。成人阴道原发性淋球菌感染并不常见。仅有且值得一提的微生物就是白色念珠菌和阴道毛滴虫，因为它们可以经常感染阴道。白色念珠菌性阴道炎的特征是凝乳状白色分泌物。约5%女性的正常阴道菌群中含有白色念珠菌，所以感染症状的出现几乎总是涉及上述易感因素之一或者是与新的攻击性更强的菌种发生双重感染。阴道毛滴虫产生大量水样、灰绿色分泌物，显微镜下可以在这种分泌物中观察到阴道毛滴虫。约10%无症状女性也能够观察到阴道毛滴虫，因此，活动性感染通常是由于新种类的性接触传播。

2、恶性肿瘤

（1）鳞状细胞癌（Squamous Cell Carcinoma）

阴道鳞状细胞癌是一种非常罕见的癌，通常发生于60岁之后老年女性，风险因素背景与宫颈癌相似。阴道上皮内病变（VaIN）是其癌前病变，几乎都与HPV感染相关。阴道浸润性鳞状细胞癌与50%以上病例所存在的HPV DNA相关，很可能起源于HPV阳性VaIN。

（2）透明细胞腺癌（Clear Cell Adenocarcinoma）

透明细胞癌是一种非常罕见的肿瘤，1970年一群年轻女性发生了这种肿瘤，她们的母亲在怀孕期间为了防止流产服用了乙烯雌酚。随访研究发现，宫内乙烯雌酚暴露人群中该肿瘤的发病率较低（＜1/1000，尽管约为未暴露人群的40倍）。然而，自从那时这种药物的广泛应用以来，其似乎与那些暴露人群持续增长的癌症风险相关。大约1/3暴露女性阴道黏膜中会出现小的腺性或微腺性包涵体。这些良性病变大体呈红色、颗粒状，组织学检查被覆分泌黏液的或纤毛柱状细胞。这种临床疾病称之为“阴道腺病”，透明细胞癌就是起源于这一癌前病变。

（3）葡萄状肉瘤（Sarcoma Botryoides）

葡萄状肉瘤（胚胎性横纹肌肉瘤）是阴道原发性恶性肿瘤中一种罕见类型，表现为较软的息肉状肿物。该肿瘤通常见于婴儿及5岁以下儿童。该肿瘤也可以发生于其他部位，例如膀胱和胆管。

参考文献：

Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Jon C. Aster. Robbins Basic Pathology（第9版），681-685.