读文献，学病理-从分子特征入手学习血管内皮肿瘤（四）

C82325432 华夏病理 2023-08-10 1105 评论

[导读] 编译整理：强子

Kaposi型血管内皮瘤

Kaposi型血管内皮瘤是极为罕见的血管肿瘤，每十万人只有0.91例，一般发生于幼儿期。最常见部位为皮肤。临床表现为单发的红色至紫红色斑块，质地实性，累及皮肤全层并侵入皮下组织。少数情况下（25%的病例）发生于腹膜后或纵隔。与丛状血管瘤相似，Kaposi型血管内皮瘤也可有Kasabach-Merritt；实际上Kasabach-Merritt综合征最具特征性的病例就是由Kaposi型血管内皮瘤导致的。Kaposi型血管内皮瘤也可伴有淋巴血管瘤病或先天性淋巴水肿（Milroy病）。

Kaposi型血管内皮瘤的发生机制还未完全明确。分子研究表明，Kaposi型淋巴血管瘤病（Kaposiform lymphangiomatosis，KLA）和Kaposi型血管内皮瘤都有NRAS热点区突变及其他罕见的细胞遗传学改变；其他报道过的突变还有GNA、RAD50、PIK3CA。有鉴于此，有作者提出Kaposi型淋巴血管瘤病和Kaposi型血管内皮瘤是具有重叠表现的相同病变；实际上这类病变在临床病理学特征方面的确存在重叠，如都有Kasabach-Merritt综合征的风险。

组织学上，Kaposi型血管内皮瘤为肿瘤性梭形内皮细胞形成浸润性结节及片状，瘤细胞形成裂隙样管腔，且可侵及深部、将组织分隔为多层。胞质常见空泡状，这是原始管腔分化的现象。增生的细胞为圆形或卵圆形，且可有透明小球或含铁血黄素沉积。结节外周小的毛细血管内常见微血栓。无细胞学非典型，核分裂不常见。罕见情况下，Kaposi型血管内皮瘤可有纤维化区域并伴石棉小体样表现。免疫组化方面，Kaposi型血管内皮瘤一般表达内皮标记、淋巴管标记和平滑肌标记。

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图6.如前所述，丛状血管瘤及Kaposi型血管内皮瘤有诸多形态学特征的重叠，可能可以视为一组病变的谱系性表现。图中为Kaposi型血管内皮瘤，细胞排列呈片状及结节状，并呈浸润性生长，但高倍镜下细胞为与丛状血管瘤相似的梭形表现，且多形性轻微，核分裂少见。

上皮样血管内皮瘤

上皮样血管内皮瘤是临床表现不一的血管性肿瘤。该肿瘤既可为惰性病程，也可为侵袭性表现，因此很难预测其预后；不过目前将上皮样血管内皮瘤归为恶性。

上皮样血管内皮瘤一般表现为多中心性病变，且有疼痛、境界不清，累及四肢的表浅软组织。该肿瘤还可发生于肝脏（21%）、肺部（12%）、骨骼（14%）或肝脏及肺部同时受累（18%）。临床可见于任何年龄，但最常见于成人，无性别差异。

上皮样血管内皮瘤的潜在致病改变为WWTR1重排，最常见配体为CAMTA1；也有其他少见基因重排配体，如MAML1、ACTL6A。WWTR1::CAMTA1基因融合使得WWTR1部分容易定位于细胞核且因此而活化。由此生成的基因融合蛋白对后续调节机制不敏感，而其正常的肿瘤抑制功能就受到影响，进而激活YAP1并导致细胞增殖。

组织学上，上皮样血管内皮瘤为圆形、卵圆形及多边形上皮样细胞呈条索状、束状、梁状和实性簇状，胞质丰富、淡染、嗜酸性，常有胞质内空泡或管腔。这些管腔内偶有碎片状红细胞。一般并无显著管腔结构。细胞核空泡状，一般核仁不明显。也可见细胞核多形性及核分裂。一个独特之处是存在基质，为致密黏液软骨样或玻璃样变物质。偶见钙化或骨化生。也有伴其他肿瘤或病变的罕见病例报道。

免疫组化方面，上皮样血管内皮瘤一般表达血管标记（ERG、FLI1、CD31、CD34），且约三分之一病例CK阳性。CAMTA1阳性也支持上皮样血管内皮瘤的诊断，大部分病例为阳性（一项研究称86%）。Syn阳性罕见，可见于侵袭性病例。FISH确定融合情况，有助于证实诊断。

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图7.（A、B）上皮样血管内皮瘤，为胞质丰富、嗜酸性的较大内皮细胞形成小巢状、条索状及簇状，背景为黏液软骨样或黏液样间质。（C）部分瘤细胞的胞质内有圆形、透明空腔，为小的血管腔，部分可有红细胞。免疫组化方面，细胞核阳性表达CAMTA1的嵌合蛋白。

YAP1::TFE3基因融合的血管肿瘤表现为上皮样细胞、胞质丰富嗜酸性。该肿瘤已视为上皮样血管内皮瘤的亚型，但现有证据更倾向于这是一个单独的病种。与经典型上皮样血管内皮瘤不同，YAP1::TFE3融合的血管内皮瘤中常见显著管腔结构形成，且背景会有程度不等的纤维胶原性表现。该肿瘤免疫组化中细胞核表达TFE3，不表达CAMTA1；针对YAP1-C末端的免疫组化检测阴性也支持诊断。

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图8.（A）YAP1重排的血管内皮瘤，是一种伴数量不等管腔结构及实性区域的血管形成性肿瘤；（B）该肿瘤为上皮样细胞构成，部分有胞质内空泡；（C）该肿瘤免疫组化细胞核阳性表达TFE3，但针对YAP1-C末端的免疫组化表达缺失（D）。

假肌源性血管内皮瘤

假肌源性血管内皮瘤为少见的、局部侵袭性血管肿瘤，多有局灶复发（30-60%），但远处转移风险小（6%）。该肿瘤一般见于年轻人的四肢，男性显著多见，且50%以上的病例累及同一解剖部位的多个不同平面，如皮肤、软组织、骨组织。

假肌源性血管内皮瘤发生中，最常见的主要遗传学改变为平衡易位t(7;19)(q22;q13)，导致53%的病例可见SERPINE1和FOSB基因的融合；或者FOSB与ACTB的融合。罕见情况下，FOSB还可与ZFP36、WWTR1、EGFL7、POTEI或CLTC融合。FOSB::ACTB融合的假肌源性血管内皮瘤临床表现特殊，比如多为孤立性。所有FOSB基因重排都会导致免疫组化中FOSB在细胞核强阳性，95%以上的病例可检出这一特征。不过，如前所述，FOSB阳性并不局限于假肌源性血管内皮瘤。

组织学方面，假肌源性血管内皮瘤境界不清，呈浸润性生长，无明确血管结构形成。该肿瘤可位于真皮、或侵及皮下组织。具体为疏松束状、境界不清的结节状、片状，瘤细胞胖梭形至上皮样，胞质丰富、嗜酸性，细胞核圆形至卵圆形、空泡状。部分细胞类似横纹肌母细胞，胞质丰富、弱嗜酸性，细胞核位于周围。细胞学非典型一般轻微，细胞核小，核分裂一般较低，平均1个/10HPF。间质促纤维结缔组织增生，约半数病例伴大量中性粒细胞。仅约10%的肿瘤会有细胞学多形性，且偶见局灶有黏液样间质和坏死灶。部分病例中会侵犯陷入肿瘤内的血管。

免疫组化方面，假肌源性血管内皮瘤除血管内皮标记、尤其ERG和FLI1阳性外，还会表达CK和FOSB。约三分之一的病例局灶表达SMA，证实其周细胞分化。Myoglobin、desmin、CD34总是阴性。此外，与上皮样肉瘤不同，假肌源性血管内皮瘤的瘤细胞INI1完整表达。

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