[导读] 编译整理：强子
梭形细胞血管瘤
梭形细胞血管瘤为良性血管肿瘤，最初报道中称之为梭形细胞血管内皮瘤。该肿瘤发生率在年轻男性和成人女性发生率相似，最常见于下肢远端。不过，也有发生于手指、臀部、口腔、脊髓、阴茎的报道。
梭形细胞血管瘤具有IDH1/2的体细胞性突变。可有IDH1/2致病性突变的其他肿瘤还有：内生性软骨瘤、软骨肉瘤、胆管癌、急性髓系白血病、胶质瘤/胶质母细胞瘤、黑色素瘤。梭形细胞血管瘤和软骨肿瘤之间的关系早在1881年就有描述，称之为Maffucci综合征，即以多发内生性软骨瘤为特征的非遗传性骨骼病变伴梭形细胞脂肪瘤。此外，IDH1/2中的某些突变还可见于散发性梭形细胞脂肪瘤病例。
组织学上，梭形细胞脂肪瘤为薄壁的扩张及裂隙样血管腔混杂，并有小静脉、淋巴管样表现的管腔。有时也常见胞质空泡状的上皮样细胞，排列呈实性簇状，对应周细胞。有时可见钙化的静脉石。免疫组化方面，梭形细胞血管瘤的内皮细胞强阳性表达淋巴管内皮标记podoplanin（D2-40）和PROX1。
图3.（A）梭形细胞血管瘤，为薄壁的扩张血管及裂隙样血管构成；（B）常见钙化性静脉石及血栓；（C）管腔为形态温和梭形细胞构成，部分细胞为空泡状，罕见情况下可有上皮样的内皮细胞；（D）梭形细胞血管瘤可能会伴有内生性软骨瘤。
上皮样血管瘤
对皮肤和软组织来说，上皮样血管瘤归为良性血管性肿瘤；而骨的上皮样血管瘤则具有中间型生物学行为，即局部侵袭性。皮肤和软组织的上皮样血管瘤局部复发率很低，约为12%，但罕见情况下（3%）可转移至局部淋巴结。上皮样血管瘤最常见发生部位为四肢和头颈部的皮肤及皮下组织（54%），但可累及身体任何部位，也包括内脏器官。约20%的病例初发为多灶性。临床上，上皮样血管瘤表现为小的红色至紫红色、多灶性斑块或斑片，一般无症状。该肿瘤发生于年轻人，性别比例近似、由于上皮样血管瘤表现为多灶的情况并不少见，且形态学与其他侵袭性更强的内皮肿瘤及炎症病变存在显著重叠，因此很难准确诊断。
总体上说，上皮样血管瘤中最常见的遗传学改变是FOS或FOSB的重排，最常见为ZFP36::FOSB，可见于27%的病例。FOSB的其他融合配体还有WWTR1、LMNA、MBLN1、SETD1B、VIM。不过，大部分病例（58%）中FOS基因的融合配体未知。少数上皮样血管瘤、尤其位于头颈部或皮肤者，并无FOS和FOSB的融合，反而可能是GATA6::FOXO1融合。大部分FOS融合的病例发生于骨或软组织（46%），为非多灶性（85%），且为富于细胞/主要为实性（58%）。
组织学上，上皮样血管瘤为肥胖的上皮样内皮细胞构成，胞质中等至丰富，嗜酸性。该肿瘤呈实性至分叶状生长，且管腔结构不那么显著，可有靴钉状的血管内凸起。间质一般有显著的混合性炎症，尤其常见嗜酸性粒细胞。细胞核非典型一般缺失或轻度，核分裂罕见，细胞核多形性不常见。
上皮样血管瘤可大概分为三种组织学类型：经典型、细胞型、血管淋巴组织增生伴嗜酸性粒细胞增多。如果嗜酸性粒细胞不明显时，上皮样血管瘤还曾被称为炎性小叶性血管瘤、富于T细胞的血管瘤样息肉状假淋巴瘤（T-cell-rich angiomatoid polypoid pseudolymphoma，TRAPP）。具有血管淋巴组织增生伴嗜酸性粒细胞增多形态学表现的上皮样血管瘤并无FOS异常。细胞型上皮样血管瘤部分病例具有梭形细胞成分，常伴出血（即所谓的上皮样和梭形细胞型血管瘤）。轻度炎症的上皮样血管瘤此前曾叫做皮肤上皮样血管瘤样结节；常见独特的分带现象，即病变周边为明确的血管、病变中央为显著挤压的管腔。
免疫组化方面，SMA和ERG/CD31分别用于显示周细胞和内皮细胞。FOSB一般为阳性，且与相应遗传学改变无关，也包括了形态学为血管淋巴组织增生伴嗜酸性粒细胞增多的病例。重要的是，FOS和FOSB的易位即使对于血管性病变来说也并非仅见于这一病种变，还可见于假肌源性血管内皮瘤，以及骨母细胞瘤/骨样骨瘤。
图4.上皮样血管瘤。（A）低倍镜下为分叶状血管结节，并有淋巴细胞簇；（B）瘤细胞为大量体积较大的内皮细胞，胞质丰富、嗜酸性，细胞核卵圆形、空泡状，背景富于嗜酸性粒细胞；（C）部分瘤细胞胞质空泡状，有显著管腔形成；（D）个别病例并无显著嗜酸性粒细胞。免疫组化方面，上皮样血管瘤表达ERG（E）和FOSB（F）。
丛状血管瘤
丛状血管瘤是一种罕见的良性血管肿瘤，一般发生于儿童和年轻人。临床上，其特点为红斑状的硬化斑块、斑片或结节，伴疼痛，局灶有多汗、多毛。也曾有先天性亚型的报道。
顾名思义，丛状血管瘤的组织学表现为梭形内皮细胞构成的毛细血管、呈极小的融合小叶表现，在真皮内和皮下组织中的纤维化背景内形成炮弹样形态。
图5.丛状血管瘤及Kaposi型血管内皮瘤有诸多形态学特征的重叠。（A）丛状血管瘤境界清楚，为小的毛细血管型管腔在真皮网状层呈分叶状表现；（B）内皮细胞为小的卵圆形、至梭形，呈“炮弹”样表现或肾小球样表现。
较大诊断肿瘤可能会伴有Kasabach-Merritt现象，即肿瘤内和全身的消耗性凝血，具体为显著血小板减少、低纤维蛋白原血症、微血管病性贫血，死亡率高达25%。目前认为，该组肿瘤谱系的另一端是侵袭性更强的Kaposi型血管内皮瘤。丛状血管瘤和Kaposi型血管内皮瘤都有GAN14突变 c.614A>T（p.Q205L）。NRAS突变也曾有过报道。GNA和NRAS的突变均激活RAS-RAF-MEK-ERK信号通路。丛状血管瘤对普萘洛尔和mTOR阻断剂西罗莫司治疗有效，因此如果肿瘤较大或伴有并发症，可以建议应用。
——未完待续——
往期回顾：
读文献，学病理-从分子特征入手学习血管内皮肿瘤（一）
读文献，学病理-从分子特征入手学习血管内皮肿瘤（二）
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