[导读] 编译整理：强子
皮肤和皮下最常见间质性肿瘤是血管性肿瘤，但具体包括了一组临床、形态、分子特征均有所不同的异质性病变，尤其各自的生物学行为会有差异。随着分子研究的进展，对该组肿瘤的遗传学特征认识也逐渐深入，且相关遗传学改变已可用于相关肿瘤的诊断和分类。美国病理专家Kerr曾在《Semin Diagn Pathol》杂志发表综述，详尽介绍了表浅部位的良性及低级别血管肿瘤相关分子特征，并介绍了可用于诊断的替代性免疫组化指标。为帮助大家更好的了解相关知识点，我们将该文要点编译介绍如下。
简介
表浅的血管异常包括了一组临床表现及病程经过不同的病种，其共同点就是真皮和皮下血管及淋巴管的异常发育或过度生长。这类血管异常可分为畸形及肿瘤两部分，本文主要介绍血管肿瘤。
表浅部位的血管肿瘤是因内皮细胞出现多种遗传学改变而呈现类似内皮祖细胞表型（血管母细胞样）、不受控制的增生所致。与此前对肿瘤性内皮祖细胞的认识不同，现在已证实这些细胞毫无疑问是不同于典型骨髓来源内皮祖细胞的。肿瘤性内皮祖细胞源于多潜能干细胞，但其遗传学、形态及功能均有所改变；不同类型的内皮细胞肿瘤中，相关基因的致病作用及信号触发都是特异性的，但也有诸多共同之处。正因为相关基因的改变及相关级联信号，导致细胞出现肿瘤性转化且表型具有多样性，也就是不同程度的分化、表现为组织学的多样性。
正因为遗传学方面具有共同点，因此该组肿瘤形态学方面具有显著重叠，且准确区分可能没那么容易，需要结合临床及影像学表现。遗憾的是，它们在相关表型和症状方面也存在重叠。目前来说，大部分血管肿瘤中已经可以通过分子检测查出遗传学改变，当然也包括表浅部位的血管肿瘤，这些都有助于相关病例的诊断和鉴别，且部分知识有望转化为靶向治疗。
血管肿瘤分类
表浅部位的血管肿瘤准确分类可能有一定难度，因为病种繁多、且相关特征存在重叠，甚至不同专业间采用的名词也不一样。明确的分类和一致的命名肯定有利于诊断和治疗，但遗憾的是，目前临床广泛应用的名词还有某些混淆、不一致、甚至含混不清。评估命名准确性的相关文献也证实诊断中的确存在分类错误，且可能导致后续临床处理不恰当的风险增加。
针对上述问题，1982年有人根据临床和组织学特征提出了血管异常的分类方案；1996年时，国际血管异常研究学会采用了上述方案，且后续进行了扩展，如纳入了新病种并结合了临床相关性、分子特征等。2013年版的世界卫生组织软组织和骨肿瘤分类中，根据生物学表现将血管肿瘤分为四组：良性，中间型-局部侵袭，中间型-罕见转移，恶性。这一版本的分类也是遵循了软组织国际肿瘤疾病分类（International Classification of Diseases for Oncology，ICD-O）的方案。2020年版的世界卫生组织分类与前述国际血管异常研究学会分类相似，所谓的交界性/中间型/低级别肿瘤具有反复局部复发、和/或罕见远处转移的潜能。
表1.所列为目前根据分子标记和替代性免疫组化标记所做的部分表浅血管肿瘤分类。这一分类相对更为简化，尽管存在一定局限性，但目前接受程度较为广泛，且可以直接应用于病理诊断。
表1. 表浅内皮细胞肿瘤分类
具有成熟表型的血管瘤
这是一组不同程度分化为动脉、静脉、毛细血管、淋巴管、或上述成分混合的良性血管性肿瘤。临床一般无症状，但也可有诸多不同的形态学和临床表现。该组病变的共同点就是内皮细胞具有成熟表型，可通过GLUT-1和其他胚胎性标记总是阴性而证实。
根据临床表现、管腔大小（海绵状、毛细血管）、血管的主要类型（动脉、静脉）、间质反应的类型，可将具有成熟表型血管瘤分为几种主要的临床及形态学亚型，详见表2，且其中还包括了其相关遗传学表现。
表2.具有成熟表型的表浅血管瘤临床病理亚型
临床上，成熟表型的血管瘤为鲜红色、突起、境界清楚的斑块、斑片或结节，表面呈铺路石样或光滑。由表2可知，所有亚型都有不同几率的存在GNAQ、GNA11、GNA14突变。大量临床和组织学亚型中发现，这些突变是互斥性存在，其突变几率的不同也是因形态学异质性、命名的差异。血管瘤中还有意义未明的其他基因改变，如NRAS、HRAS。
成熟表型血管瘤中的突变也可见于不成熟表型血管瘤，如婴儿型血管瘤、丛状血管瘤，还可见于交界性肿瘤，如Kaposi型血管内皮瘤。这些改变也并不仅限于内皮肿瘤，比如GNAQ和GNA11的活性突变还可见于皮肤其他肿瘤，具体如蓝痣、黑色素瘤。
图1.部分成熟表型血管瘤亚型形态学表现。（A）草莓状血管瘤，为真皮浅层扩张的毛细血管；（B）血管角皮瘤，为真皮乳头层、近表皮处的扩张血管；被覆表皮常见增生和角化过度，且常见血栓形成；（C）获得性弹性纤维变性血管瘤，为小血管的表浅、斑块样增生，背景为日光性弹力纤维变性；（D）靴钉状血管瘤，可见显著的内皮细胞凸向管腔内，并形成乳头状突起；（E）分叶状毛细血管瘤，有明确的分叶状生长，并伴有纤维性间质；（F）共质体性血管瘤，为扩张的血管，间质细胞丰富、并有多形性细胞。
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参考文献
[1]Diaz-Perez JA, Kerr DA. Benign and low-grade superficial endothelial cell neoplasms in the molecular era. Semin Diagn Pathol. 2023;S0740-2570(23)00041-2.
doi:10.1053/j.semdp.2023.04.015
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