[导读] 编译整理：魏建国，王强
前期文章编译介绍了、伴CRTC1::TRIM11融合的皮肤黑素细胞肿瘤和透明细胞肉瘤，后者又曾被称为软组织恶性黑色素瘤。本期编译介绍另一种存在色素的肿瘤-恶性色素性神经鞘肿瘤。
恶性色素性神经鞘肿瘤
临床特征及病理生理学
恶性色素性神经鞘肿瘤（maligant melanotic nerve sheath tumor，MMNST）也称为恶性色素性施万细胞瘤或色素性施万细胞瘤，是一种罕见肿瘤，1932年才首次报道。现在认为这是一种发生于神经鞘的、黑素细胞肿瘤和施万细胞瘤混杂的情况，临床可以是散发，也可以是Carney综合征的一部分。
该肿瘤患者的年龄峰值为20-40岁，但具体部分宽泛，从儿童至老年人均可出现。文献中号称女性稍多见、无性别差异的说法均存在。
MMNST最常见于脊柱和颈部及胸部的神经节，如果神经根受压则临床可表现为疼痛或感觉改变。Carney综合征的情况下，一般会累及心、肺、肝、胃肠道。皮肤和皮下受累且形成肿物的情况罕见，文献中偶有报道。
与典型的施万细胞瘤及神经纤维瘤不同，MMNST因为其黑素细胞成分，因此在MRI的T1加权相一般表现为高信号，T2加权相表现为低信号。此外，MMNST在影像学检查中一般境界不清，尤其是临床有显著侵袭行为时。
该肿瘤的治疗关键在于完整切除，因为有显著的局部复发和远处转移风险。不同的报道中，相关风险几率为15%至45%不等。最常见转移部位是肺部。
组织病理学
大体检查时，MMNST大小不一，多为界清，偶见包膜。切面可为深黑色（黑色素成分所致）、和/或砂砾样（钙化所致）。组织学上，为梭形至上皮样细胞呈界清至疏松巢状表现不一，偶见多核细胞。肿瘤细胞内及混杂的巨噬细胞内一般会有显著的黑色素颗粒沉积。栅栏状结构和Verocay小体罕见。高达半数病例可见砂粒体样钙化，但这一现象与临床预后之间并未见一致相关性。通过形态学很难预测临床的侵袭性行为，但该肿瘤中常见核分裂、坏死及显著核仁等令人担心的特征。
免疫组化
MMNST中，黑素细胞标记一般为阳性，如SOX10、S100、HMB-45、Melan-A、酪氨酸酶，而GFAP和EMA一般为阴性。少数病例并不表达S100，因此限制了该标记作为筛查用。30%的病例中可有PRKAR1A的表达缺失，散发病例及与Carney综合征相关病例中均可。
图3.恶性色素性神经鞘肿瘤，本例发生于胃肠道。（A）上皮样及梭形细胞排列呈疏松簇状，细胞内有假包涵体及黑色素颗粒；（B）散在砂粒体样钙化。免疫组化检测，肿瘤细胞弥漫阳性表达S100（C）和HMB-45（D）。
分子特征
MMNST中有相当一部分病例与Carney综合征有关，这是一种常染色体显性遗传综合征，一般是由染色体17q23-24上的PRKAR1A基因突变所致。目前也已发现PRKAR1A基因具有相同突变的散发MMNST病例。色素较为丰富的黑素细胞肿瘤中的其他常见突变并不存在，如BRAF V600E、GNAQ、GNA11、BAP1。核型方面来说，MMNST常见复杂核型，多见染色体22q单体。常见缺失有染色体1、17p、21。
鉴别诊断
MMNST主要应鉴别施万细胞瘤、色素性上皮样黑色素细胞瘤（pigmented epithelioid melanocytoma，PEM）、发生于蓝痣的黑色素瘤、透明细胞肉瘤。施万细胞瘤一般并无砂粒体和黑色素颗粒，且常有特征性的Antoni A区和伴Verocay小体的Antoni B区结构特点；该肿瘤并不表达黑素细胞标记，约50%的病例表达GFAP。色素性上皮样黑色素细胞瘤在临床、组织病理学和分子特征方面与MMNST有显著重叠：二者均可与Carney综合征有关，前者形态学也是有显著色素的上皮样细胞构成，且可以有PRKAR1A基因突变；不过，色素性上皮样黑色素细胞瘤并无砂粒体，且在PRKAR1A突变基础上，常有BRAF V600E突变。发生于蓝痣的黑色素瘤一般会有GNAQ突变或GNA11突变。透明细胞肉瘤一般并无砂粒体，且黑色素少或缺失；透明细胞肉瘤特征性的基因融合为EWSR1-ATF1，可见于约90%的病例。透明细胞肉瘤的其他组织学特征详见后述。
MMNST还要注意鉴别另一个名称极为相似且容易混淆的病种，文献中称为多形性黑素细胞性（melanocytic，而非黑色素沉着【melanotic】）施万细胞瘤。该肿瘤并无黑色素颗粒，可能是施万细胞瘤和黑素细胞分化的另一种混杂病变。多形性黑素细胞性施万细胞瘤中，EMA会显示出包膜及细胞束周边的神经束细胞，而MMNST中EMA阴性。
——未完待续——
往期回顾：
读文献，学病理-某些表浅却不“肤浅”的间叶性肿瘤（一）
读文献，学病理-某些表浅却不“肤浅”的间叶性肿瘤（二）
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