[导读] 编译整理：魏建国，王强
皮肤活检或切除标本中可遇到的间叶性肿瘤类型多样，具体从良性惰性病种（如常见的真皮纤维瘤、血管瘤）至高度恶性病种（如原发或转移的肉瘤）均可。该组病变中容易出现诊断困难的是组织来源未明的肿瘤、或出现异常黑素细胞分化的肿瘤，因为它们的确诊需做大量工作、也可能会误判为黑色素瘤。
这类病变中组织来源未明的病种如上皮样纤维组织细胞瘤、非典型纤维黄色瘤/多形性真皮肉瘤、激酶融合的梭形细胞肿瘤、骨化性纤维黏液性肿瘤、上皮样肉瘤、非神经源性颗粒细胞瘤、表浅黏液瘤/血管黏液瘤；出现异常黑素细胞分化的病种如透明细胞肉瘤、血管周上皮样细胞肿瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）、伴CRTC1::TRIM11融合的皮肤黑素细胞肿瘤（该肿瘤纳入这一分组可能会有争议）、恶性色素性神经鞘肿瘤（malignant melanotic nerve sheath tumor，MMNST；以往又称色素性神经鞘瘤【melanotic schwannoma】）、丛状色素性神经鞘瘤（plexiform melanocytic schwannoma）。随着相关研究的逐步深入，这个名单可能会越来越长。
美国印第安纳大学医学院病理专家Alkashash等人在《Semin Diagn Pathol》杂志发表综述，详尽介绍了上述病种中的部分内容。为帮助大家更好的了解相关知识点并用于临床诊断，我们将该文要点编译介绍如下。
伴CRTC1::TRIM11融合的皮肤黑素细胞肿瘤
临床特征及病理生理学
伴CRTC1::TRIM11融合的皮肤黑素细胞肿瘤（cutaneous melanocytic tumor with CRTC1::TRIM 11 fusion，CMTCT）是位于真皮的黑素细胞肿瘤，可与透明细胞肉瘤、转移性黑色素瘤、富于细胞的蓝痣混淆，因为它们在组织形态学和免疫组化特征之间存在重叠。2004年的相关报道中认为，该肿瘤与所谓的“副节瘤样真皮黑素细胞肿瘤”之间至少部分存在形态学和免疫组化的重叠。2018年才有人提出该肿瘤是以CRTC1和TRIM11易位为特征的独特黑素细胞肿瘤类型。
该肿瘤一般在四肢表现为非色素性、肉色的孤立性结节。不过，其分布部位较广，包括黏膜部位也有报道。患者年龄分布宽泛，年轻成人较为多见，并无性别差异。最初认为该肿瘤临床行为惰性，但最近已有远处转移的个别病例报道。尽管如此，目前对该病变的治疗仍是手术完全切除。
组织病理学
形态学方面，CMTCT为真皮内相对界清的肿瘤，边缘呈推挤性，很少侵及皮下组织。细胞为上皮样、卵圆形或梭形，排列呈相互交错的小巢状。每一个细胞巢或细胞束周围有纤细的纤维束包绕。细胞核形态均一，常有显著核仁，胞质丰富、粉染至淡染。核分裂低于5个/10HPF。肿瘤内偶见局灶坏死。
免疫组化
瘤细胞表达黑素细胞标记。虽然不同研究中的结果有一定差异，但SOX10似乎是一致性最好的阳性标记。S100的阳性结果从弥漫阳性至局灶、散在阳性不等；有相当一部分病例局灶表达Melan-A和/或HMB-45。
图1.伴CRTC1::TRIM11融合的皮肤黑素细胞肿瘤。（A）图示肿瘤位于真皮深部及表浅的皮下组织，境界清楚；（B）瘤细胞细胞上皮样至卵圆形，有显著核仁；排列呈巢状及束状，伴少许纤维性间质。（C）免疫组化S100局灶阳性，SOX10弥漫阳性（D）。
抗TRIM11多克隆抗体为细胞核强阳性表达，不过这一染色的特异性及其与TRIM11基因重排的相关性还有待全面研究。有趣的是，该肿瘤有部分病例会表达pan-TRK，但迄今为止尚未见NTRK基因重排或扩增。
分子特征
如该肿瘤的名字所示，其特点就是CRTC1::TRIM11融合，目前为止进行了检测的所有病例均可检出。并无更常见黑素细胞肿瘤中的典型驱动突变（如BRAF、NRAS、c-KIT、GNAQ、GNA11、HRAS）及激酶融合。
目前为止，该肿瘤中报道的易位均为CRTC1的1号外显子、少见的情况下为2号外显子和TRIM11的2-6号外显子融合。这一融合导致CRTC1中N末端的小片段与TRIM11中较大的C末端融合、受CRTC1启动子的控制。TRIM11增强了泛素-蛋白酶体降解通路的蛋白水解，并控制错误折叠和正常调节蛋白（如p53）的降解。TRIM11的过表达导致肿瘤发生。
鉴别诊断
CMTCT的诊断中，主要需鉴别的就是黑素细胞肿瘤，尤其黑色素瘤、富于细胞的蓝痣。一般来说，黑色素瘤的非典型特征更为显著，且一般有显著核分裂、表层有原位成分。常规免疫组化检测无助于相关鉴别，因此了解临床病例特征有助于想到加做TRIM11免疫组化或其他分子检测来确定相关重排。
CMTCT诊断中另一个需要重点鉴别的病种是透明细胞肉瘤，因为它们的免疫组化特征几乎相同。不过，大部分的透明细胞肉瘤都有特征性的基因易位，EWSR1::ATF1融合有助于鉴别。
血管周上皮样细胞肿瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）也需注意鉴别，因为其形态为巢状的上皮样细胞，且常表达黑素细胞标记。与CMTCT不同的是，皮肤的PEComa可表达肌源性标记，如desmin、SMA，且无特征性的CRTC1::TRIM11融合。
最近报道了具有显著透明细胞形态及黑素细胞分化的两种肿瘤，CMTCT形态学鉴别时可能需要注意；报道中的这两个肿瘤具有MITF-CREM融合或ACTIN-MITF融合，且表达黑素细胞标记。
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参考文献
[1]Alkashash A, Samiei A, Alomari AK. The new and old in superficial mesenchymal tumors with uncertain origin and/or melanocytic differentiation. Semin Diagn Pathol. 2023;S0740-2570(23)00042-4.
doi:10.1053/j.semdp.2023.04.013
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