头颈部病理十大-神经内分泌癌十大鉴别诊断（四）

陆世佳华夏病理 2023-05-11 2616 评论

[导读] 编译整理：魏建国，王强

鉴别诊断及图例赏析

7.鼻窦未分化癌

这是一种罕见、但高度侵袭的上皮性肿瘤，形态学和免疫组化并无谱系（如腺样、鳞状、神经内分泌、间质性）分化证据。因此这是一个必须考虑多种可能鉴别诊断后的排除性诊断。

鼻窦未分化癌一般表现为鼻腔鼻窦处较大肿物，常在诊断时已有浸润。形态学为高级别表现，即形态均一的瘤细胞呈片状、小叶状、巢状或梁状，无鳞状分化或腺样分化。免疫组化瘤细胞可表达CK，但p40阴性，p63可有非特异性弱阳性。部分病例可散在表达CgA和/或Syn，因此才将其归为头颈部神经内分泌癌的鉴别诊断范畴。

8.基底细胞样鳞状细胞癌

头颈部最常见的癌是鳞状细胞癌，其鉴别诊断一般并不困难，但基底细胞样鳞状细胞癌常需鉴别小细胞型神经内分泌癌，尤其活检标本中。

基底细胞样鳞状细胞癌并不常见，但临床侵袭性强，预后差。形态学表现为致密排列的基底样细胞，并无显著角化，因此低倍镜下一般呈蓝染表现，类似小细胞型神经内分泌癌。典型组织学表现还有：分叶状，腺样或假腺样结构，程度不等的相互连续岛状结构，周边栅栏状，增厚的基底膜样物，中央粉刺状坏死。瘤细胞的细胞核多形、深染，胞质稀少。存在原位癌或灶性突然角化（形成角化珠）也是有用诊断线索。核分裂易见。免疫组化方面，该肿瘤一般弥漫强阳性表达广谱CK、p40、p63，而神经内分泌标记阴性。部分基底细胞样鳞状细胞癌表达SOX10、CD117和CEA，这在小细胞神经内分泌癌中为阴性。

头颈部病理十大-神经内分泌癌十大鉴别诊断（四）

图11.（左）基底细胞样鳞状细胞癌，形态学为基底样细胞呈分叶状结构，周边有栅栏状表现，中央有粉刺状坏死；（右）免疫组化p40弥漫强阳性。

实际工作中，该肿瘤要注意鉴别实性亚型腺样囊性癌。经典型腺样囊性癌的组织学表现很有特征性，即筛状结构、上皮-肌上皮细胞构成的双层管状表现、管腔内有嗜碱性物质，因此容易诊断。伴实性结构的腺样囊性癌可类似小细胞神经内分泌癌，尤其小活检标本中。

实性亚型腺样囊性癌为基底样细胞呈弥漫片状，可并无显著筛状腺体或腺管。该肿瘤核分裂一般是升高的，有肿瘤性坏死。不过免疫组化可以很容易的将其与小细胞神经内分泌癌鉴别开。需要注意的是，腺样囊性癌和小细胞神经内分泌癌都可表达CD117。分子检测也可确诊腺样囊性癌，不过日常工作中一般无需这一检测。

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图12.（左）实性型腺样囊性癌，形态学为基底样细胞呈实性巢状及分叶状，细胞核深染、成角，散在导管，肿瘤整体呈蓝染表现；（右）免疫组化肌上皮标记SOX10阳性，可用于鉴别神经内分泌癌。

9.伴神经外胚层分化的肿瘤

嗅神经母细胞瘤一般以筛窦的筛板为中心，是由小圆形细胞呈分叶状表现的嗅上皮肿瘤，周围有支持细胞，间质为疏松纤维血管性。嗅神经母细胞瘤的谱系从高分化至低分化均可，前者如瘤细胞呈分叶状排列，细胞均一，染色质粗颗粒状，有菊型团和/或神经纤维性间质，核分裂低，无肿瘤坏死；后者则分叶状表现不明显，细胞有多形性，核分裂增多，有核碎裂及肿瘤坏死。嗅神经母细胞瘤中还可见神经纤维、黑素颗粒或异源性分化，后者如腺样、鳞状、横纹肌母细胞样。

高级别嗅神经母细胞瘤与神经内分泌癌的鉴别可能会有难度，需加做辅助检查。不过，嗅神经母细胞瘤弥漫表达神经内分泌标记（Syn、CgA、INSM1）、NF及calretinin；约三分之一的病例可局灶表达CK。周围支持细胞可表达S100和/或SOX10。最近还有报道称1-3级的嗅神经母细胞瘤可有SATB2阳性及GATA3的局灶阳性。嗅神经母细胞瘤不表达CD99、Fli1、NUT、EBER，INI1和BRG1阳性。

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图13.嗅神经母细胞瘤。（A）本例瘤细胞形态均一，呈分叶状，染色质粗颗粒状，间质为纤维血管性；本例为低级别；（B）本例瘤细胞多形性显著，核分裂多见，分叶状结构不明显；本例为高级别。（C）肿瘤细胞免疫组化CgA强阳性，（D）嗅神经母细胞瘤小叶状区域的周边可见一圈S100阳性的支持细胞表达。

实际工作中，该组肿瘤还要注意鉴别畸胎癌肉瘤。鼻腔鼻窦的畸胎癌肉瘤为上皮、间质、原始神经外胚层三种成分构成的独特肿瘤：这三种成分混杂存在，具体病例中的比例不一。活检中主要为原始神经外胚层成分时，因为上皮成分或间质成分散在、或被忽略，可能会误判为神经内分泌癌。胎儿样（透明）鳞状上皮、不成熟间质、良性和/或癌性上皮、带状细胞、肉瘤样间质，都是提示畸胎癌肉瘤的特征。由于该肿瘤成分不一，因此低倍镜下就会有异质性表现，这可以作为重要的诊断线索。免疫组化方面，不同成分表达相应标记物。80%的病例中科技SMARCA4（BRG1）的表达完全或部分缺失；还有部分病例会有β-catenin的细胞核表达。

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