自从将2015年WHO分类标准引入临床实践以来，免疫组化（IHC）的重要性在肺癌诊断中就显得尤为重要。除了区分小细胞癌与非小细胞癌（NSCC）外，患者的治疗方案选择还与NSCC的组织学亚型直接相关，这与IHC结果有关，特别是对于分化较差的肿瘤。使用IHC可以提高肺癌分类的诊断准确性，但是在某些情况下的解释仍然具有挑战性。而且，病理学家必须意识到许多解释上的陷阱，并且使用IHC应该有效地保留组织用于分子检测。

国际肺癌研究协会（IASLC）病理学委员会收到了有关IHC在肺癌诊断中的实际应用和解释的问题。在IASLC病理学委员会的几次会议上进行讨论后，这些问题和注意事项被概括为11个关键问题，涵盖了日常临床实践中常见和重要的诊断情况以及一些相关的具有挑战性的问题。这些问题包括“用于区分NSCC亚型的最佳IHC标记，TTF-1克隆系的差异，用于诊断罕见的肺癌亚型以及将原发性和转移性肿瘤区别开来的IHC的实用性。”本文提供了有关IHC在肺癌中使用的关键问题的答案和解释。这些代表了胸科病理学专家的观点，也有助于业界在诊断病理学中适当使用IHC。

小细胞肺癌Ki67染色

1、最佳组合抗体是什么？

当非小细胞癌（NSCC）的亚型需要IHC时，TTF-1和p40是金标准，如果没有神经内分泌分化（NE）的形态学特征，这两个标志物通常在临床实践上是足够的。p40比p63更适合鉴别鳞状细胞癌。

TTF-1是腺癌的关键单一标志物，鳞状细胞癌的p40和Napsin-A也是腺癌的辅助标志物，具有一定的诊断作用。TTF-1的性能比Napsin-A略好，而将TTF-1和Napsin-A联合使用可能产生更高的敏感性。一些报告显示，与TTF-1相比，Napsin-A性能更好，灵敏度更高，但作为核着色的TTF-1可以使解释更直观。

同样，如关键问题＃10中所述，单克隆抗体和多克隆抗体之间的Napsin-A染色性能也不同。在TTF-1阳性的非小细胞肿瘤中，Napsin-A可能在神经内分泌（NE）肿瘤分类中发挥作用，因为在大细胞神经内分泌癌的一个亚型中，Napsin-A可能是阳性的，分子学特征上类似于腺癌，有助于将这些肿瘤与高级别的NE肿瘤（如小细胞癌）鉴别，后者通常为Napsin-A阴性。由于表面活性蛋白A的性能较差，不推荐使用。

p63作为鳞状细胞癌的标志物，在p40抗体引入前更为常用。许多研究表明，TTF-1和p63是区分腺癌和鳞状细胞癌最有用的标记物。然而，p40作为p63的剪接变体，在鳞状细胞组织学测定中对p63更具特异性和相对敏感性。例如，高达20～30%的肺腺癌可与p63免疫反应。少数细胞通常表现为弱至中度表达，少数病例表现为弥漫性表达，包括ALK阳性腺癌。在一些肉瘤、肌上皮瘤和淋巴瘤中也可p63染色。肿瘤p63阳而TTF-1阴性，即使p63染色呈弥漫性阳性，也不应被认为是鳞状细胞癌，因为随后的p40可能为阴性，这有助于NSCC的诊断，除非另有规定。据观察，p40对p63阳性的肺腺癌、肉瘤和淋巴瘤的表达率较低，仅偶有腺癌可见弱而局灶性的p40表达。

2、TTF-1和p40阳性如何判牍？

TTF-1的局灶性阳性被认为是肺腺癌在适当实验条件下的一种阳性反应，而p40判读的临界值应该是50%以上的肿瘤细胞核的阳性。p40的局灶/弱阳性不能诊断为鳞状细胞癌。

3、TTF-1克隆号（SPT24,SP141和8G7G3 / 1）之间在肺腺癌中是否有表达差异？

TTF-1的表达随克隆号不同而显示差异。在最常用的抗体中，8G7G3 / 1是鉴定肺腺癌的最特异性抗体。

4、是否将对CK7呈弥漫阳性但对TTF-1和p40呈阴性的NSCC视为“可能是腺癌”？

CK7对腺癌不是特异性的。该标志可见于鳞状细胞癌。不推荐将CK7用于NSCC的亚型分型。

5、NE标记应何时应用于NSCC？

当前的WHO分类标准建议仅在存在NE形态特征（器官样、栅栏状、花环样排列等）时才使用NE标记。

6、区分NE肿瘤和其他类型的NSCC的最佳抗体是什么？哪一种是最可靠的？

CgA、Syn和CD56是鉴别NE肿瘤的最佳组合。每种抗体的表达意义因样本类型、组织学亚型和阳性反应的程度/强度而异。

7、什么时候应用增殖标记物进行诊断？

Ki-67在肺癌中的主要作用是帮助区分类癌与高级NE癌（大细胞神经内分泌癌和小细胞癌），尤其是在小或挤压的活检/细胞学样本中。Ki-67在鉴别典型和非典型类癌中的作用尚未确定，需要进一步研究。

8、IHC是否可用于对罕见的肺癌亚型（肉瘤样癌，涎腺型肿瘤和NUT癌）进行特异性诊断？

目前，需要IHC以及分子检测来实现对罕见肺癌的明确诊断并与类似肿瘤区分。

9、什么样的细胞学样本最适合免疫染色：细胞块、风干涂片或乙醇固定的涂片？去除染色的样本能使用吗？

所有的细胞学制备技术包括：细胞块、乙醇固定和风干切片，可用于免疫染色。福尔马林固定细胞块是最直接的方法，而细胞学免疫染色则需要严格的方案优化、验证和质量控制。

10、肺粘液腺癌与肺转移癌的鉴别诊断推荐采用哪种免疫组化方法？

肺粘液腺癌和肺转移性癌之间没有有效的鉴别标记物。临床病史可能更加重要。

11、是否有任何IHC或其他标志物来区分原发性肺癌和转移癌；肺原发性鳞状细胞癌和胸腺、头颈部、子宫内膜等的转移癌；以及妇科、乳腺、泌尿上皮、非肺神经内分泌、前列腺和肝癌的原发性腺癌和转移癌？

在这种临床背景下，与先前肿瘤的形态学比较至关重要。没有绝对的IHC标志物可以用来进行鉴别诊断，病理学家应该意识到IHC的缺陷。

鳞状细胞癌：

胸腺鳞状细胞癌标记CD117（85%）和CD5（70%），而原发性肺鳞状细胞癌仅偶尔阳性。值得注意的是，CD117和CD5在约15%的肺腺癌中表达，它们在腺癌中的表达并不提示胸腺原发。

HPV检测可以有助于鉴别头颈部（尤其是口咽）、宫颈、外阴、肛门、阴茎转移的鳞状细胞癌，P16不能作为HPV检测的替代标记，约20％的原发性肺NSCC表现出相似的p16阳性。

妇科肿瘤：

卵巢和子宫浆液性癌通常对WT1呈阳性，而在肺腺癌中通常呈阴性。在这种情况下，WT1表达必须是核表达，因为胞质WT1表达是非特异性的。与肺腺癌相比，PAX8可以识别女性生殖道中的大多数腺癌，因此具有很高的实用性。TTF-1在一部分子宫癌和卵巢癌中可以呈阳性。Napsin-A在卵巢和子宫内膜的透明细胞癌中大多是高表达，它们也经常表达HNF-1β。

乳腺癌：

常见的乳腺癌标志物包括ER、GATA3、mammaglobin和GCDFP15，它们分别在80%、90%、40～60%、20～40%的乳腺癌中表达。ER的表达并不一定支持乳腺癌的原发性，因为根据不同的染色方法，肺腺癌中ER阳性的范围很广。GATA3核染色，通常是弥漫性和强阳性的，有利于乳腺癌原发的诊断，因为其在肺腺癌中的表达罕见（0～8%），不同的结果很可能是使用不同的抗体克隆的结果。三阴乳腺癌可能有SOX10表达，GCDFP15在肺腺癌中偶有异常阳性（0～5.2%）。 Mammaglobin通常在肺腺癌中呈阴性。然而，GATA3和Mammaglobin在支气管树的唾液腺型癌中呈阳性。乳腺癌很少表达TTF-1，这种情况在SPT24克隆中更为常见，但在8G7G3/1克隆中却很少发生，Napsin-A在乳腺癌中通常为阴性，但已有报道阳性表达。在与原发乳腺癌标本进行形态学比较时，需要尽可能利用这些免疫组化标记。

尿路上皮癌：

转移性尿路上皮癌在组织学上可能与肺低分化鳞状细胞癌难以区分。特异性尿路上皮标志物如uroplakinⅢ和更敏感的uroplakinⅡ可区分。GATA3在约80％的尿路上皮癌中呈阳性，在原发性肺鳞癌中可呈阳性，范围为0～20％。

神经内分泌肿瘤：

不论原发灶部位如何，高级NE肿瘤均可表达TTF-1，其反应性不应被解释为肺起源的证据。其他细胞谱系标志物，包括CDX2,PSX1,ISL1和NKX2.2，可用于从非肺源性转移性分化良好的神经内分泌肿瘤中鉴别类癌肿瘤，但不适用于肺的高级神经内分泌肿瘤。

肾癌：

肾细胞癌表达PAX8，而肺腺癌中PAX8的表达很少（0～2％）。单克隆PAX8抗体比多克隆试剂更具特异性。Napsin-A在肾细胞癌中可呈阳性（乳头状癌约80％，透明细胞癌约40％）。

前列腺癌：

转移到肺部的前列腺腺癌可能被误认为是肺腺癌，有时也被误认为是LCNEC。与肺腺癌不同，前列腺腺癌表达PSA，PMSA和NKX3.1，缺乏CK7表达。