从《ABC》聊《骨病理知识点》（一）

从《ABC》聊《骨病理知识点》（三）：小骨的巨细胞病变

从《ABC》聊《骨病理知识点》（四）：《棕色瘤》与《黄色瘤》同台演出

【前言】

ABC一般是用来指常识或浅显的道理，有时也被用作一些常用语的缩略语，如America Broadcast Company（美国广播公司）、Agricultural Bank of China（中国农业银行）、America Born Chinese（美籍华裔）、Air Breathing Circulation（初期心肺复苏）、aneurysmal bone cyst（动脉瘤样骨囊肿）等；本文聊聊动脉瘤样骨囊肿中的那些事。

【定义】

动脉瘤样骨囊肿是一种破坏性、膨胀性生长的良性非肿瘤性骨病，由多房性充满血液的囊腔组成，囊腔间隔内含有成纤维细胞、破骨细胞样多核巨细胞和反应性编织骨。动脉瘤样骨囊肿有原发性和继发性两种，后者继发于其他良性或恶性骨病（包括巨细胞瘤、非骨化性纤维瘤、纤维结构不良、骨纤维结构不良、软骨黏液样纤维瘤、软骨母细胞瘤、骨母细胞瘤、骨肉瘤、血管瘤和透明细胞软骨肉瘤等）。

【发病机制】

尚不清楚，有人认为它继发于局部骨动静脉血管畸形，在完整切除的病变中可以发现动静脉畸形的形态学依据。压力研究证实，有些病例囊内为动脉压，提示有畸形动脉血管与囊肿相通。由于部分病例有创伤史，故Dahlin等学者认为它可能和创伤有关。近年来发现动脉瘤样骨囊肿中含有的胰岛素样生长因子-1可能与其发生有关。细胞遗传学研究发现有非随机性染色体异常，主要位于17p11-p13和（或）19q22，提示部分动脉瘤性骨囊肿可能是肿瘤。

【临床特征】

动脉瘤样骨囊肿约占原发性骨病的2%，占骨巨细胞病变的50%。可发生于任何年龄，最常见于20岁以前的儿童和青少年，中位年龄13岁，很少见于5岁以前儿童。无明显性别差异。几乎所有骨均可受累，但75%左右位于长骨干骺端和椎骨，其中以股骨近端最为常见。继发性动脉瘤样骨囊肿则位于原发性骨病的发生部位。偶尔形态类似动脉瘤样骨囊肿的病变也可发生于软组织或大动脉壁。临床主要表现为疼痛，病程从几周到几年不等，半数患者病程在3个月以内。局部肿胀也是常见症状，而且发展迅速。虽然认为它和血管病变有关，但搏动性疼痛和压力性触痛并不常见。部分患者会发生病理性骨折。椎骨的动脉瘤样骨囊肿可压迫神经出现肢体麻木、感觉异常等神经压迫症状。动脉瘤性骨囊肿很少出现在骨外部位，包括四肢和躯体软组织，最常见于大腿和肩部。在喉部和动脉壁也有报道。其中一些似乎出现在骨化性肌炎病变的出血中心区。

【影像学改变】

有三种不同的受累形式：①最常见的是偏心位，即偏心、膨胀性、边界清楚的溶骨性骨皮质破坏；②少数呈中央位；③最少见的是骨旁位，即在骨旁形成软组织肿块，骨密质轻度侵蚀或呈碟形凹陷。病变早期常表现为小的偏心位溶骨性病变，膨胀不明显，在生长期病变快速膨胀，形成地图样髓质骨和骨密质破坏，可以有科德曼三角形成。如果病变发展迅速，呈吹气球样膨胀，骨密质破坏，肿块向软组织内发展，而囊肿周边反应性新骨尚未形成，X线囊肿周围无骨壳包绕，或仅有少量反应性新骨形成，这时会被疑为恶性，但病变膨胀的特点十分明显，在病变的髓腔内部分边界清楚。病变稳定期X线表现最为典型，即膨胀性偏心位的溶骨性骨质破坏，周围有骨壳包绕，囊内有小梁状分割。由于囊内红细胞沉降引起囊内液密度不等，CT和MRI检查，可见囊内液-液平。位于长骨干骺端以外的动脉瘤样骨囊肿临床误诊率较高。如指、跖短管状骨的病变，偏心性生长的特点不明显，术前常诊断为内生性软骨瘤。

【大体病理表现】

由于动脉瘤样骨囊肿的治疗以刮除为主，病理很少能看到完整的切除标本，送检组织大多为暗红色肉芽样囊壁和组织碎片，送检组织量与病变在X线上显示的大小存在明显差异。如果是完整切除的标本，有薄层骨壳，内部为蜂窝状或多房性囊腔，囊内充满不凝固的血液，个别陈旧性囊腔内液可以是淡黄色液体。囊间有厚薄不等的纤维性间隔，也可以出现比较实性的区域，实性部分可能是原发性基础病变所在区域，也可能是动脉瘤样骨囊肿的实性区，偶尔也有实性型动脉瘤样骨囊肿报道。

（图片来源文献2）动脉瘤样骨囊肿影像学和大体特征：腓骨近端扩张性病变的x线表现（左上图）；腓骨近段显示动脉瘤样骨囊肿，出血性海绵状结构，与左图所示相同（右上图）；切除标本的放大照片，显示多房性囊性病变（左下图）；低倍镜下可见出血性囊肿和纤维间隔（右下图）。

【组织病理学特征】

原发性动脉瘤样骨囊肿边界清楚，由充满血液的囊腔构成，囊壁和囊内纤维间隔中含中等密度成纤维细胞、成肌纤维细胞、组织细胞、散在破骨细胞样多核巨细胞和反应性编织骨，但缺乏正常血管壁的内皮细胞、平滑肌细胞和发育完整的弹力纤维板。典型病例囊壁内层类似巨细胞性肉芽组织，伴含铁血黄素沉积，反应性组织细胞、破骨细胞样巨细胞和成纤维细胞增生，外层为有成骨细胞被覆的反应性编织骨。可以有核分裂，但成纤维细胞和成骨细胞均无细胞不典型性，也无不典型核分裂。坏死不常见，除非并发病理性骨折。部分囊壁外层骨样组织，编织骨可钙化。部分反应性骨小梁，在囊壁和间隔内呈细长的线状或卷曲的波浪状，比较成熟。在动脉瘤样骨囊肿的壁和间隔内可以出现特征性软骨样钙化带，这种软骨组织常常呈纤维黏液样伴钙化，而不是典型的透明软骨，这种钙化性纤维黏液样病灶的出现具有一定诊断意义。

偶尔动脉瘤样骨囊肿可以缺乏囊性结构，称为实性型动脉瘤样骨囊肿，实性病变含成纤维细胞、成肌纤维细胞、组织细胞、巨细胞、成骨细胞和反应性骨样组织，有时还含有钙化纤维黏液样/软骨样组织，类似于动脉瘤样骨囊肿的囊壁和间隔结构。当成骨细胞和骨样组织岛增生明显时，可与成骨细胞瘤甚至骨肉瘤混淆。但大多数实性变

中含有扩张的血窦，提示为动脉瘤样骨囊肿的实性型。

【细胞遗传学】

原发性动脉瘤样骨囊肿具有USP6-CDH11基因融合，而继发性动脉瘤样骨囊肿则无此融合基因改变。

（图片来源文献2）动脉瘤样骨囊肿组织学表现：低倍镜下可见不规则的囊腔充满血液，边缘有厚的间隔（左上图）；高倍镜下间隔内见大量多核巨细胞和梭形细胞（右上和左下图）；动脉瘤性骨囊肿实性区可见大量多核巨细胞，组织少时容易误诊为巨细胞瘤（右下图）。

【鉴别诊断】

首先应排除有原发性基础性疾病病变的继发性动脉瘤样骨囊肿，对厚度大于1cm的实性区均应取材，并在镜下仔细寻找有无原发性骨病。需要鉴别的疾病如下：

①血管扩张型骨肉瘤：它和动脉瘤样骨囊肿在影像学和组织学上都有一定的相似，尤其在低倍镜下，两者的混淆是骨病理诊断中最危险的陷阱之一。血管扩张型骨肉瘤远比动脉瘤样骨囊肿少见，诊断应十分谨慎。一般来讲，动脉瘤样骨囊肿边界清楚，骨密质膨胀，周围有蛋壳状薄层骨化边缘。而血管扩张型骨肉瘤边界不清，病变周围无骨壳形成，X线更支持恶性。镜下在囊壁和梁状间隔内有间变性肿瘤细胞和不典型核分裂是诊断的关键。肿瘤性骨样组织往往数量较少，更纤细，但排列更不规则，有骨肉瘤特点。

②普通型骨肉瘤并发动脉瘤样骨囊肿：肿瘤的实性部分为高级别骨肉瘤，囊性部位为继发性良性动脉瘤样骨囊肿。取材应充分，诊断时临床、影像和病理三结合。

③巨细胞瘤：动脉瘤样骨囊肿常含有大量巨细胞，而巨细胞瘤也常并发动脉瘤样骨囊肿，但两者好发年龄和部位有一定差异。前者好发于20岁以前青少年的干骺端，后者好发于20岁以后成年人的骨骺端。巨细胞瘤的瘤体由境界不清的单核间质细胞和均匀分布的巨细胞构成，实性瘤体内缺乏动脉瘤样骨囊肿囊壁和间隔中所见的细长的反应性骨样组织和编织骨，也缺乏钙化性纤维黏液样软骨组织。此外，动脉瘤样骨囊肿中巨细胞核的数量通常比巨细胞瘤中巨细胞的核少，巨细胞分布也不均匀。由于巨细胞瘤常并发动脉瘤样骨囊肿，因此取材时应避免将实性部分的巨细胞瘤遗漏。

④血友病假瘤：这是一种位于骨膜下的假瘤，继发于创伤，常常与血友病或出血性素质有关，X线表现类似于骨旁动脉瘤样骨囊肿，可产生相对明显的骨质破坏，伴周围蛋壳样硬化性边缘，病灶内缺乏动脉瘤样骨囊肿的小梁状间隔，镜下为机化性血肿伴含铁血黄素沉积和反应性新骨形成。

⑤单纯性骨囊肿：X线呈中央位，单房性囊肿，囊内含淡黄色浆液。局部骨密质不膨胀或轻度对称性膨大。由于生长缓慢，故缺乏骨膜反应。囊壁有纤维化、钙化和骨化。虽然可以有少数巨细胞，但巨细胞数量常不如动脉瘤样骨囊肿明显。

【延伸阅读】

在文章【从《ABC》聊《骨病理知识点》（一）】中提及了许多含有多核巨细胞的肿瘤，如《非骨化性纤维瘤》和《朗格汉斯细胞组织细胞增生症》等。《非骨化性纤维瘤》的临床病理学特征见华夏病理网慧海拾穗博客：非骨化性纤维瘤的自述  ；

《朗格汉斯细胞组织细胞增生症》的临床病理学特征见华夏病理网慧海拾穗博客：“树突状细胞”续集——Langerhans细胞及相关疾病。

【参考文献】

[1] 骨关节肿瘤和瘤样病变的病理诊断.上海科技教育出版社,2008.

[2] Dorfman and Czerniak's Bone Tumors.Elsevier,2016.

[3] WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone.IARC，2013.