非酒精性脂肪性肝炎的诊断挑战（一）：概述

慧海拾穗华夏病理 2019-06-25 1917 评论

[导读] 作者：慧海拾穗

【摘要】病理学家通过肝脏活检区分非酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪肝及其他与NASH具有相似组织学形态的疾病对于患者的治疗管理至关重要。本文对NASH的诊断标准，目前的分级和分期方法，以及常规诊断中的挑战和陷阱进行归纳总结。

（一）概述：非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一个主要的健康问题，在世界上许多工业化国家和发展中国家的患病率持续上升。NAFLD可以发生于成人和儿童。据报道，影像学发现，NAFLD在全球的平均患病率约为25%（成人），中东（近32%）和南美（30%）的数据甚至更高，大约25%的美国成年人有NAFLD。NASH发生率在1.5%～6.5%之间。NASH现在是美国肝硬化的主要原因，预计到2020年将成为肝移植的主要病因。NASH对健康和社会的负面影响是巨大的，而且NASH及其后遗症的经济负担预计每年在美国的直接医疗费用将超过1000亿美元。NAFLD是通过影像学或组织学检查，发现患者肝脏中存在脂肪沉积，但没有出现继发性脂肪沉积的病因（如大量饮酒、使用某些药物或遗传性疾病），见表1。

表1：继发性肝大泡性脂肪变性
酗酒	无β脂蛋白血症
丙型肝炎（尤其是3型）	药物（如胺碘酮、甲氨蝶呤、三苯氧胺、皮质类固醇激素）
肝豆状核变性	脂肪性营养不良症
饥饿	胃肠道外营养

NAFLD是代谢综合征的肝脏表现，根据定义，它发生在没有大量饮酒的情况下（如女性<20 g/d，男性<30 g/d）。组织学上NAFLD分为非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver，NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）。NAFL是组织学上无肝损伤的脂肪变性，NASH是组织学上有肝损伤（如肝细胞气球样变、炎症反应和纤维化）的脂肪变性；NAFL进展为晚期纤维化的风险很小，而NASH可进展为肝硬化和/或肝细胞肝癌。NASH性肝硬化是指目前或以前有NAFLD证据的肝硬化。NASH的危险因素包括代谢综合征、血脂异常、2型糖尿病和肥胖等（表2）。

表2：非酒精性脂肪性肝炎
代谢性疾病（获得性）：肥胖、2型糖尿病、高甘油三酯血症、快速体重减轻、营养不良；	药物性：明确有关的（胺碘酮、化疗有关药物如伊立替康）、可能有关的（三苯氧胺、类固醇激素、雌激素、己烯雌酚、甲氨蝶呤、钙通道拮抗剂硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓）；
代谢性疾病（遗传性）：肝豆状核变性、酪氨酸血症、无β脂蛋白血症；
其他：脂肪性营养不良症、空回肠旁路术（Jejunoileal bypass）；

代谢综合征被定义为中枢性肥胖和胰岛素抵抗，其特征性表现至少具备以下3种：①血压>130/85 mm Hg；②腰围增大（男性>102cm，女性>88cm）；③空腹血糖>110mg/dL；④甘油三酯>150mg/dL；⑤低高密度脂蛋白水平（男性<40 mg/dl，女性<50 mg/dl）。没有可靠的诊断脂肪性肝炎的临床或放射学检查，并且血清转氨酶结构与组织形态学表现的相关性常常较差。病理学家对活检肝脏进行显微镜观察仍然是诊断NAFLD的金标准。为诊断和管理非酒精性脂肪性肝病，最近发布了综合实践指南，其中一些建议（Chalasani和同事总共提出了45条建议）在本次审查中重点强调了一下。例如，建议对所有可能增加发生脂肪性肝炎和晚期纤维化风险的NAFLD患者进行肝活检。他们建议使用代谢综合征和NAFLD纤维化评分来确定脂肪性肝炎和晚期纤维化风险增加的患者。在NAFLD患者中，如果存在相互矛盾的肝脂肪变性的原因（如影像学所检测到的），并且如果没有肝活检不能排除共存的慢性肝病，也应考虑肝活检。目前不建议对无症状的偶发性肝脂肪变性和影像学上也没有其他肝脏疾病证据的患者进行肝活检。

参考文献：

【1】Gill RM, etal. Nonalcoholic Steatohepatitis Diagnostic Challenges. Surg Pathol Clin,2013.

【2】Schild MH, etal. Nonalcoholic Steatohepatitis: Histopathology Basics Within a Broader Context.Surg Pathol Clin,2018.

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