摘要：目的分析我中心肾移植术后新发肾脏恶性肿瘤的临床特征及病理学特点。方法回顾性分析我中心2012年6月至2019年4月肾移植7例术后新发肾脏恶性肿瘤患者的临床特征及病理学资料，分析肾移植术后新发肾脏恶性肿瘤的临床特点、病理学特征及预后情况。结果术后病理诊断透明细胞肾细胞癌3例，乳头状肾细胞癌3例，小细胞神经内分泌癌1例；右肾4例，左肾2例，移植肾1例，结论肾移植术后肾脏恶性肿瘤少见，恶性度高，术后病理学为诊断金标准，对临床治疗和预后有指导意义。

关键词：肾移植，肾肿瘤，病理诊断，临床预后

1临床资料及病理诊断

1.1临床资料

病例1，男，33岁，主因发现右肾恶性肿瘤，并发现肝脏占位性病变，2012年6月入院；既往2011年4月6日我院诊断尿毒症，同年10月29日行肾移植手术。

病例2，女，61岁，主因肾癌术后，肺部包块，2012年2月入院；既往2009年3月17日因尿毒症肾移植，2015年03月，全身多发癌转移。

病例3，男，30岁，复查发现肾占位，2013年10月收入院治疗；既往2007年10月于我院因尿毒症行肾移植。

病例4，女，55岁，主因发现左肾占位，2018年1月收入院；既往2015年9月11日在我院行同种异体肾移植术，曾有长期服用龙胆泻肝丸药物史，中药主要成分为马兜铃酸。

病例5，男，60岁，主因复查发现移植肾占位，2018月3月入院，既往于2001年5月20日行肾移植术。

病例6，女，54岁，主因复查左肾占位，2018年5月收入院手术切除，既往于2016年11月07日在我院行急诊同种异体肾移植术。

病例7，男，51岁，主因腰背部疼痛，2019年4月收入院手术切除，既往于1995年解放军总医院行肾移植，2009年因左肾肿瘤在解放军总医院行腹腔镜根治术，2018年移植肾切除，2019年甲状旁腺切除。

1.2病理诊断

病例1，右肾透明细胞癌， Fuhrman分级为Ⅰ级，肿瘤局限于肾实质内。

病例2，右肾上极透明细胞癌, Fuhrman分级为Ⅲ级，浸润肾窦脂肪组织及肾周脂肪组织；输尿管浸润性尿路上皮癌。

病例3，右肾乳头状肾细胞癌， Fuhrman分级Ⅲ级，肿瘤伴出血、坏死，侵及肾被膜。

病例4，左肾及输尿管小细胞神经内分泌癌，肿瘤累及输尿管达浆膜，侵及局灶肾盂、肾窦脂肪，侵及肾被膜及肾周脂肪囊；肾门淋巴结可见肿瘤转移（3/7）。

病例5，移植肾透明细胞型肾细胞癌，ISUP分级Ⅳ级，脉管内可见癌栓，肿瘤侵犯肾被膜及肾盂；肾窦、肾门组织可见癌侵犯。

病例6，左肾乳头状肾细胞癌，ISUP分级Ⅱ级，伴出血、坏死及钙化。

病例7，右肾乳头状肾细胞癌，2型，伴显著出血坏死。

1.3临床处理及预后

病例1，肾脏手术后，出院后失访，全身多发转移，死亡。

病例2，手术切除，术后随访6个月后失访。

病例3，双侧肾脏手术，术后随访32个月后失访，死亡？

病例4，手术切除+化疗，术后8个月后死亡。

病例5，手术切除+透析，术后15个月随访中。

病例6，手术切除，术后13个月门诊随访中。

病例7，手术切除，住院接受进一步治疗，随访3个月。

表1移植术后肾肿瘤患者临床及病理资料

图1小细胞神经内分泌癌，100倍；图2小细胞神经内分泌癌，200倍；图3肉瘤样癌，100倍；图4肉瘤样癌，200倍；图5乳头状肾细胞癌，100倍；图6乳头状肾细胞癌，200倍。

2讨论

2.1临床资料 同种异体肾脏移植是目前终末期肾病的一种临床治疗手段，可显著提高患者的生存质量和预期寿命。近年来，我国肾移植的病例数、肾移植后受者的人/肾存活率都有了很大提高，随着肾移植受者的人/肾的生存年限延长，同时也出现着各种问题，在远期并发症中，肾移植术后并发恶性肿瘤已成为导致肾移植受体带肾死亡的首要因素。且与普通人群相比，肾移植受体术后新发恶性肿瘤的肿瘤侵袭性更强，分期相对更晚，预后也较差。目前研究认为，移植术后肿瘤的发生是免疫学因素和非免疫学因素相互作用的结果。此外移植前受体身体状况，如年龄、免疫水平、营养状况等也与恶性肿瘤的发生密切相关。

国外报道，患者移植后恶性肿瘤并发症的发生率为4％~18％，平均6％，最常见的恶性肿瘤为皮肤癌、移植后淋巴增殖性疾病。国内主要以泌尿系肿瘤较多见，国内北方肾移植术后尿路恶性肿瘤的发生明显多于南方，这种差异可能与地域或种族的不同、免疫抑制剂用量及种类的不同有关，也可能与国内普遍应用马兜铃酸和马兜铃酸肾病的影响有关。国内学者的实验结果也证明，马兜铃酸有明显的致癌作用，且是以泌尿系统肿瘤为主。在我国的终末期肾病中，马兜钤酸肾病占相当的比例，并且肾病病人即使不是治疗肾病也大多有应用中药的经历。肾移植术后的恶性肿瘤多具有恶性度高、进展快、转移早等特点，早期发现、早期治疗是提高患者生存率的关键。

张健等人对我国公开报道的肾移植术后肿瘤文献进行总结分析，前10位最常见的肿瘤类型是尿路上皮癌、肝细胞癌、胃肠道肿瘤、肾细胞癌、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌、皮肤癌、卡波西氏肉瘤和宫颈癌。国内对肾移植后肾细胞癌的报道较少见。该结果与欧美明显不同，可能与人种、生活习惯有关。

2.2诊断及鉴别诊断 诊断同普通人群，多在复查及出现腹痛等症状时发现，确诊有赖于术后病理。因本组例3病人肾细胞癌和伴尿路上皮癌，取材时务必小心漏诊。肾脏恶性肿瘤以透明细胞肾细胞癌和乳头状肾细胞癌多见，本组中例4为小细胞神经内分泌癌为罕见类型。此外文献中对血管肉瘤，淋巴瘤，黏液小管和梭形细胞肾癌，原始神经外胚层肿瘤等均有个案报道。

鉴别诊断：①肾盂尿路上皮癌侵犯肾脏，因国内最常见肾移植后恶性肿瘤，故需重点鉴别之，多能在肾盂或输尿管找到原发病灶，免疫组化有助于鉴别。②转移性肿瘤，多有临床病史，病理形态学及免疫组化有助于诊断。③其他肾脏恶性肿瘤，同普通人群标准。

2.3临床治疗及预后 移植术后发生的恶性肿瘤往往进展快，易扩散和转移，且预后较差，做到早诊断、早治疗是提高治愈率的关键。因此，在随访中对一些肿瘤的常见临床表现应引起充分重视。由于国内报道肾移植术后并发泌尿系统肿瘤最为常见，故对于患者肾移植术后无痛性肉眼血尿应引起重视。多项研究结果显示，移植后患者肾癌如能及时手术，预后较好。据统计，原肾癌切除术后５年存活率可达80%以上。术后５年内的死亡原因主要为冠心病、脓毒败血症和并发其他肿瘤等。

综上所述，肾移植术后恶性肿瘤发生例数绝对数虽然不高，但发生率相对于正常人群却增加数倍，且可伴发多种恶性肿瘤。肾移植术后随访中应加强针对原肾恶性肿瘤的筛查，如果能及时行根治性切除术，预后较好，肿瘤晚期仍可以采用靶向药物进行治疗。

参考文献略。