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【投稿】子宫内膜小标本中类似恶性的良性病变(下)

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[导读] 近日,香港大学玛丽医院Philip Pun-Ching Ip就子宫内膜小标本中类似恶性的良性病变撰写了相关综述,文章发表于病理学国际期刊《Virchows Archiv》,我们为大家编译介绍如下。

整理作者:自在随云 

子宫内膜小标本中类似恶性的良性病变(上)

子宫内膜小标本中类似恶性的良性病变(中)

四.透明细胞改变及分泌性改变

1.Arias-Stella反应

Arias-Stella反应与妊娠或妊娠滋养细胞疾病有关,罕见情况下可以出现于口服外源性激素(尤其是大剂量孕激素)的绝经前及绝经后女性。此现象可以局灶,也可以广泛;就单个腺体而言可累及其中的一部分,也可累及整个腺体。形态学上,细胞核增大,有时甚至表现的极为显著、是正常大小的数倍。

有人曾根据Arias-Stella反应与月经周期中内膜形态的关系提出了五种组织学亚型:“轻度非典型”,正常可见于孕早期,也可见于因不育而行子宫内膜检查的标本,这种情况下细胞核增大一般仅为局灶性;“分泌早期”,一般见于流产或伴异位妊娠时的子宫内膜,此时核增大会伴有透明的核上和/或核下空泡,其中为大量糖原,且腺腔内可以有乳头状改变、显著靴钉样细胞,此时要注意与透明细胞癌、或伴透明细胞改变的子宫内膜样癌鉴别;“分泌期或分泌晚期”,除核增大、胞质空泡化外,细胞核呈固缩状、染色质污浊样,主要见于流产标本;“再生、增生或非分泌期”,细胞一般无胞质内空泡,细胞核核膜清晰,染色质空泡状或颗粒状,这一类型主要见于妊娠滋养细胞疾病;“畸形细胞”,该型特点为巨大、怪异的细胞核,核内有假包涵体,细胞核也可呈透明改变,且这一类型常为广泛存在、累及整个腺体的所有细胞。

病理医师不了解妊娠史及用药史的情况下,很容易将Arias-Stella反应误诊为恶性或癌前病变。间质蜕膜样改变有助于确认是Arias-Stella反应;熟知前述五种组织学改变也有助于避免误诊。Arias-Stella反应中罕见核分裂,因此如有大量核分裂、甚至非典型核分裂则应警惕腺癌可能。

子宫内膜增生或低级别子宫内膜癌患者也可能会用到大剂量孕激素治疗,此时需定期诊刮随访。对绝经后标本而言,背景中的子宫内膜、增生和/或肿瘤性子宫内膜中上皮均可见Arias-Stella反应,且细胞核的非典型(染色质污浊、核内假包涵体)并不总是意味着治疗失败,此时应注意结构改变,以确定是否有残余的增生或癌。

值得注意的是,免疫组化无助于Arias-Stella反应和腺癌的鉴别:高级别癌与Arias-Stella反应中均有ER、PR表达的减少;Arias-Stella反应中的Ki-67增殖指数低于透明细胞癌及浆液性癌,但偶有增生情况下会出现增高;且Arias-Stella反应会出现透明细胞癌免疫组化标志物的阳性表达,如NapsinA、HNF-1β。

【投稿】子宫内膜小标本中类似恶性的良性病变(下)

图1. Arias-Stella反应,背景中分泌性改变并不明显,胞质嗜酸性,细胞核增大,染色质污浊,或有核内假包涵体。

【投稿】子宫内膜小标本中类似恶性的良性病变(下)

图2. Arias-Stella反应,背景中子宫内膜呈高分泌反应状态。

【投稿】子宫内膜小标本中类似恶性的良性病变(下)

图3. Arias-Stella反应,部分细胞呈靴钉样。

2.子宫内膜增生性病变伴分泌

这一现象并不常见。增生性病变中的分泌性改变一般是长期无排卵月经周期后自发性排卵所致,或是外源性激素所致。诊断要点在于识别出细胞学上并无异型性。与正常分泌晚期子宫内膜相比,二者的腺体均呈拥挤改变;有学者提出子宫内膜增生伴分泌性改变的间质数量少,且一般伴有拥挤的非分泌期腺体(形态不规则、伴分支),但小标本中的确难以鉴别。

【投稿】子宫内膜小标本中类似恶性的良性病变(下)

图4.子宫内膜增生伴分泌性改变:腺体拥挤,类似分泌期子宫内膜;但细胞具有异型性,且有核分裂。

【投稿】子宫内膜小标本中类似恶性的良性病变(下)

图5.既有增生期形象、又有分泌期形象混杂的子宫内膜。

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参考文献

Benign endometrial proliferations mimicking malignancies: a review of problematic entities in small biopsy specimens[J].Virchows Archiv,2018.

DOI:10.1007/s00428-018-2314-4


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