[导读] 近日，香港大学玛丽医院Philip Pun-Ching Ip就子宫内膜小标本中类似恶性的良性病变撰写了相关综述，文章发表于病理学国际期刊《Virchows Archiv》，我们为大家编译介绍如下。
整理作者：自在随云
子宫内膜小标本中类似恶性的良性病变（上）
子宫内膜小标本中类似恶性的良性病变（下）
三．乳头状增生
1.单纯性乳头状增生
多见于绝经后女性，但也有年轻患者的报道（患者年龄23-82岁，中位数53岁）。大多表现为子宫异常出血，很多具有激素类用药史。单纯性乳头状增生的组织学特点为形态学温和的上皮形成具有纤维血管轴心的乳头状结构；乳头结构相对简单，偶见二级分支。被覆上皮的细胞核卵圆形，偶有少数细胞核呈圆形，但不会出现染色质异常、核膜不规则、显著核仁。单纯性乳头状增生常为局灶性，或限于子宫内膜表面、息肉的一部分。大部分病例会伴有一到两种的化生性改变，最常见为黏液化生及纤毛细胞化生。
图1.子宫内膜中的单纯性乳头状增生：具有纤维脉管轴心，偶见分支，被覆单层立方状或柱状上皮。
图2.子宫内膜中的单纯性乳头状增生，可见黏液化生。
图3.子宫内膜息肉中，局灶可见单纯性乳头状增生。
图4.非典型黏液腺性增生（下方）可与单纯性乳头状增生（上方）重叠或移行。
2.复杂型乳头状增生
复杂型乳头状增生中，被覆上皮的形态温和，但其乳头状结构相对复杂，表现为拉长、伴二级或三级分支。根据最新的WHO著作，子宫内膜复杂型乳头状增生与不伴非典型的增生并不相同，但复杂型乳头状增生病例伴有、或后续发生非典型增生、低级别子宫内膜癌的风险显著增加。该病变一般为多灶性，或广泛分布于息肉中。
图5.子宫内膜中的复杂型乳头状增生：可见二级或三级分支，
某些病例也可有单纯性乳头状增生和复杂型乳头状增生的重叠，有时很难明确区分二者。对于临床可疑恶性、或乳头状增生伴显著黏液化生的病例应建议随访或再次活检。
3.乳头状增生病变的鉴别
A）非典型增生及子宫内膜癌
非典型增生或子宫内膜癌中局灶也可见单纯性乳头状增生的结构！绒毛-腺管状子宫内膜癌中的乳头一般较长，纤细；上皮一般失去极向性，显著多层；核大小不一，染色质粗糙、颗粒状，核仁显著。子宫内膜癌伴小的非绒毛状乳头时，则为腺腔内的乳头状凸起而无纤维脉管轴心；细胞为大量嗜酸性胞质，局灶可以出现角化而高分子量角蛋白表达阳性。不过这些细胞仅为低度核非典型、核仁略显著。因此活检标本中出现腺腔内乳头状凸起应注意进一步检查，以防仅取到了癌旁。总之，癌或非典型增生时的单纯性乳头状增生结构中，细胞学特点、以及部分乳头状结构特点与良性的单纯性乳头状增生是截然不同的！
图6.腺腔内的乳头状结构：无明显纤维脉管轴心。
图7.图11免疫组化，34βE12阳性。
图8.子宫内膜癌中的乳头状结构：乳头细长、不规则，腺腔呈裂隙样。
图9. 子宫内膜癌中的乳头状结构：凸向肿瘤性腺腔内，无纤维脉管轴心，细胞散在或簇状，胞质丰富。
图10. 浆液性癌中的乳头状结构：肿瘤主要呈腺样结构，部分呈乳头状，但细胞学具有显著异型性。
图11. 浆液性癌中的乳头状结构：不规则的粗大乳头，衬覆显著多形的细胞。
图12. 透明细胞癌中，肿瘤局灶呈乳头状，细胞异型性显著
B）乳头状黏液性化生
鉴别诊断见前述；且应牢记小标本中鉴别黏液化生、黏液性非典型增生、低级别癌非常困难，必要时应建议再次送检，或行进一步检查，如KRAS突变检测等。
C）合体样乳头状改变
此改变一般伴有无排卵性出血，子宫内膜呈崩解状态，也可见于碎片状息肉的表面。但这种情况下的细胞形态学温和，且仅限于子宫内膜表面。其乳头状结构中无显著纤维脉管轴心。部分病例中很难鉴别单纯性乳头状增生和合体样乳头状改变，此时背景有一定鉴别意义：合体样乳头状改变的背景一般为月经期改变，如中性粒细胞浸润、核碎屑、间质退变等。
图13.合体样乳头状改变。
图14.合体样乳头状改变，形态可类似鳞状化生。
图15.合体样乳头状改变，部分细胞呈靴钉样。
D）刮宫所致人工假象
刮宫过程中可导致子宫内膜呈假乳头状结构，如腺体套入腺体；不过这种情况一般仅见于个别腺体，广泛如此的情况并不多见。如广泛如此，腺体间形态也是很一致的。
图16.刮宫过程中所致人工假象：腺体嵌套入腺体。
图17.刮宫过程中所致人工假象：腺体拥挤，但细胞学无异型性。
图18.刮宫过程中所致人工假象：腺体呈铸型样，但腺体与周围间质间有撕裂，可作为人工假象的判断线索。
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参考文献
Benign endometrial proliferations mimicking malignancies: a review of problematic entities in small biopsy specimens[J].Virchows Archiv,2018.
DOI:10.1007/s00428-018-2314-4
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