[导读] 近日，香港大学玛丽医院Philip Pun-Ching Ip就子宫内膜小标本中类似恶性的良性病变撰写了相关综述，文章发表于病理学国际期刊《Virchows Archiv》，我们为大家编译介绍如下。
整理作者：自在随云
子宫内膜小标本中类似恶性的良性病变（中）
子宫内膜小标本中类似恶性的良性病变（下）
病理医生的工作中，随时都会面临挑战。但对于大部分病理医生来说，最严峻的挑战还是病变的良恶性判读！子宫内膜活检标本在这方面体现的淋漓尽致：首先标本相对较小，且破碎，无法像胃肠道大标本那样通过典型的浸润性生长等来判定恶性；其次子宫内膜良恶性病变常混杂存在，如恶性病变中常伴有化生性病变等；第三，多种病因可导致相同的组织学改变，如激素类药物及子宫内膜息肉中均可见乳头状增生。最后，也是最重要的一点，子宫内膜活检标本中某些病变的诊断可重复性较差，如黏液化生与非典型黏液腺增生及黏液癌的鉴别。
一．黏液化生及黏液性增生
子宫内膜黏液化生多见于绝经后女性，最常见于子宫内膜息肉及乳头状增生之中。形态学为单层柱状上皮，细胞内靠近顶端处有大量黏液空泡，细胞核位于基底，类似正常的颈管上皮。极罕见的情况下可以出现杯状细胞及潘氏细胞，即出现了肠上皮化生。细胞核无异型性。结构上一般相对简单，但上皮可以出现轻度的簇状结构。
如因标本较小而未能取到非典型更显著的病变，则很难鉴别黏液性增生是良性、还是恶性或癌前病变；但标本中具有黏液性增生、且具有大量细胞外黏液时，应注意可能为低级别的子宫内膜黏液癌。如无明显细胞学非典型而结构较复杂（如具有筛状或显著绒毛状结构），则应注意有无潜在恶性病变。根据2014年版的WHO著作，子宫内膜黏液增生伴融合或筛状结构时，即使非典型程度很轻，也应诊断为癌。如上述条件并不充分，则应诊断为黏液性非典型增生。不过，如前所述，这类病变的诊断可重复性差，即使专业的妇科病理医生之间诊断一致性也只能算是中等。因此小标本中鉴别黏液化生、黏液性非典型增生、低级别癌非常困难，尤其是伴有大量黏液时，必要时应建议再次送检，或行进一步检查，如KRAS突变检测等。
图1.子宫内膜黏液化生：胞质内含大量黏液。
图2. 子宫内膜黏液性化生。
图3. 子宫内膜黏液性增生，且腺体结构复杂，提示腺癌可能。
图4.子宫内膜非典型黏液腺性增生，细胞呈乳头状凸起及出芽结构，间质伴大量中性粒细胞。
图5.高分化子宫内膜癌中的黏液分化。
二．子宫内膜息肉
子宫内膜息肉很常见，但也有因部分特征疑似恶性而会诊者，有激素或他莫昔芬用药史者更是如此。子宫内膜息肉一般为厚壁血管、纤维性间质，腺体形态不规则、对激素刺激无应答，腺体长轴垂直于表面。息肉中腺体的上皮一般可见纤毛上皮化生或输卵管上皮化生。活检时标本较小且破碎，此时厚壁血管可能取不到；此时如腺体呈簇状，则可能会与增生性病变混淆。鉴别点在于息肉中常有“无腺体区”，其中的血管口径较大、或有分支。息肉中要诊断局灶增生，其腺体-间质的比例应超过2:1，且腺体至少应有一定程度的融合、甚至筛状。
育龄期女性子宫内膜息肉的间质可以有较高的核分裂（≥2个/10个高倍视野），如间质细胞无非典型、细胞不丰富、无叶状结构，此时仍属良性。间质怪异细胞考虑为退变所致，可见于正常子宫内膜及其他表现均为良性的子宫内膜息肉，多见于绝经后女性。
子宫内膜息肉还可出现一些罕见特征、从而使人怀疑到Mullerian腺癌，但Mullerian腺癌的特点为腺体间的间质呈息肉状或分叶状，间质富于细胞，腺体周围可见间质细胞套袖状结构，间质异型性更加显著，核分裂增加。而子宫内膜息肉中即使存在上述特征，也是局灶性、出现个别特征；这种情况下，多取材、多切片有助于明确诊断；结合超声结果也会很容易想到并诊断为息肉。
图1.子宫内膜息肉：局灶出现了腺体稀疏区域，注意左侧的腺体拥挤区不要过度诊断为局灶子宫内膜增生。
图2.子宫内膜息肉：纤维性间质及不规则的囊性腺体。
图3.子宫内膜息肉：厚壁血管、致密间质及不规则的腺体。
图4.子宫内膜息肉中散在的怪异间质细胞，但这些细胞并无明显核仁或核分裂，背景中的其他间质细胞也无明显异型性。
图5.低级别Mullerian腺癌：分叶状结构，间质富于细胞，上皮周围可呈套袖样结构。
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参考文献
Benign endometrial proliferations mimicking malignancies: a review of problematic entities in small biopsy specimens[J].Virchows Archiv,2018.
DOI:10.1007/s00428-018-2314-4
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