读文献，学病理-恶性上皮性肿瘤转移至卵巢（一）

强子华夏病理昨天 09:48 8 评论

[导读] 编译整理：强子

引言

卵巢恶性肿瘤中，5%至30%为转移性。具体来说，可转移至卵巢的肿瘤类型繁多，如来源于结直肠、子宫内膜、乳腺、阑尾、胃及宫颈的肿瘤。不过，临床实践工作中常常因为各种原因而误判或漏诊卵巢转移性肿瘤，如美国宾夕法尼亚大学医院病理专家Leung等人曾在《Arch Pathol Lab Med》杂志发表的综述所描述-“Hiding in Plain Sight”，我将其翻译为“灯下黑”！该综述中，总结了有助于区分卵巢恶性上皮性肿瘤原发与转移鉴别的临床、大体及组织学特征，并讨论了有助于判断肿瘤原发部位的免疫组化特征。为帮助大家更好的了解相关知识点，我们将该文要点编译介绍如下。

简介

卵巢恶性肿瘤包括了诸多组织学类型，且原发及转移性肿瘤均有。虽然其中最常见的是卵巢原发的癌，如卵巢上皮性癌，但转移性肿瘤可能重视的程度还是不够。毫无疑问，准确区分出卵巢肿瘤是原发还是转移，具有重要临床意义。比如，进展期的卵巢原发上皮性恶性肿瘤治疗上一般为减瘤手术、后加铂类为主的辅助化疗；而乳腺癌转移至卵巢者则治疗方面可能会涉及内分泌治疗、其他方案的化疗。确诊为卵巢转移性肿瘤后，还会推动临床进行全面检查以确定原发恶性肿瘤的相关信息。如卵巢转移性胃癌需进行内镜检查，而考虑乳腺肿瘤转移则可能需要磁共振和分子检测。有研究对卵巢转移性肿瘤患者减瘤术后的中位生存期进行了比较研究，发现其生存时间因原发肿瘤部位不同而存在差异。这些都充分表明，准确判断肿瘤原发部位对制定针对性治疗方案具有至关重要的意义。

随着病理学临床工作日益亚专科化，在评估卵巢病变时保持诊断视野的广度显得尤为重要，尤其临床或形态学特征提示转移性病变时更要如此。本文将系统梳理各类诊断线索，具体涉及指导精准诊断、制定最适宜治疗方案的相关问题，旨在为各级病理医生提供实用诊断方案、助力完善鉴别诊断体系，最终为临床精准诊疗提供有力支撑。

病史与临床特征

病史和临床特征有助于卵巢原发肿瘤和转移性肿瘤的鉴别。既往确诊过癌，会让人联想到转移性肿瘤的可能性，这在鉴别诊断中非常关键。所以临床工作中需要注意询问患者是否有腔镜、消化道内镜、甚至宫颈涂片检查方面异常的相关病史。当然，转移性肿瘤的临床表现可能与卵巢原发肿瘤存在重叠，比如常见表现为腹痛、体重减轻、阴道流血。部分病例中，偶见卵巢肿物可能是潜在恶性肿瘤的首发表现，多学科团队有效沟通有助于明确临床情况，而影像学检查和实验室检测则是进一步评估病变的重要辅助手段。

影像学特征对于卵巢原发肿瘤和转移性病变的鉴别具有重要意义，比如确定病变侧别、确定有无腹水。病变侧别对于鉴别诊断来说非常重要，因为双侧肿瘤则强烈提示转移。卵巢原发的肿瘤一般为单侧性，且大于10-13cm。转移性肿瘤虽然有时为单侧，但一般小于10-13cm。此外，是否存在腹水也是一个重要的影像学特征。腹水常与卵巢原发癌相关，无腹水则提示可能为转移性病变。不过，也有其他恶性肿瘤偶见表现为腹水，但较为少见。比如出现黏液性腹水（即腹膜假黏液瘤）伴黏液性种植灶时，可能提示为阑尾低级别黏液性肿瘤而非卵巢恶性肿瘤。

实验室检测也可能有助于卵巢原发性肿瘤和转移性肿瘤的鉴别，具体如CA125、CEA。CA125在卵巢癌中常见升高，但对于早期病变的检出并不可靠。CEA则是非特异性标记物，在很多恶性肿瘤中都可升高，如结直肠癌、乳腺癌。不过，有研究发现CA125在卵巢原发肿瘤中升高的几率要高于转移性肿瘤（87% VS. 50%），且前者数值更高（1076.5U/mL VS. 155.1U/mL）。相反，CEA水平升高则更多见于卵巢转移性肿瘤（83.3% VS. 15.4%），且卵巢转移性肿瘤中的CEA水平高于卵巢原发肿瘤（72.4ng/mL VS. 2.1ng/mL）。虽然不能仅凭这些实验室检测数据做出诊断，但可为判断病变是原发性、还是转移性提供重要参考依据。

大体表现

虽然标本的大体表现可能与影像学所见相似，但接收标本后进行全面评估仍至关重要。如前所述，卵巢原发肿瘤一般为单侧性，且大于10-13cm；相反，转移性肿瘤多为双侧性，且如果是单侧一般也小于10-13cm。转移性肿瘤更可能出现多结节性生长，且累及表浅皮质的表面。如果有黏液，要注意仔细评估：虽然黏液常见于某些卵巢原发肿瘤，但也可见于阑尾、结肠、胰腺来源的转移性肿瘤。如果卵巢标本同时送检了子宫切除标本，可通过评估子宫及宫颈组织排除相应原发灶的可能。对于已过育龄期的女性，卵巢切除术通常与子宫切除术同步进行。此外，病理医生可建议术中对其他器官进行评估，因为存在卵巢外病变可提示卵巢属于继发性受累。

组织学特征

由于卵巢原发肿瘤类型繁多，且诸多不同类型的肿瘤均可转移至卵巢，因此组织学诊断难度较大。根据相应组织学来源，卵巢原发肿瘤可分为：上皮性肿瘤，性索-间质肿瘤，生殖细胞肿瘤，罕见的间叶性肿瘤。本文讨论的内容主要是上皮性肿瘤与转移性上皮性肿瘤的鉴别，因为这才是最常见需要鉴别的情况。不过需要注意的是，间叶性肿瘤等卵巢其他类型肿瘤也可能表现出与转移性肿瘤相似的形态学特征。

卵巢的原发肿瘤和转移性肿瘤一般组织学特征不同。常规来说，原发肿瘤（如透明细胞癌、黏液癌、子宫内膜样癌）一般都会有融合性腺体或膨胀性生长；也可能会有前驱性病变或低级别区域。相反，转移性肿瘤一般呈结节状或浸润性生长、伴促纤维组织增生间质。这类肿瘤一般累及卵巢表面或浅层皮质，伴门部受累及淋巴管或血管侵犯。存在细胞外黏液或印戒细胞，提示转移性肿瘤。原文提供了一个卵巢转移性肿瘤的诊断方案，详见图1。

读文献，学病理-恶性上皮性肿瘤转移至卵巢（一）图1. 卵巢病变考虑转移性时的诊断思路。