[导读] 深圳市光明区人民医院病理科 赵东晖
病史：患者，男，33岁，2年前始无诱因间断出现双侧鼻塞，嗅觉减退，偶双侧额部胀痛。左侧总鼻道，右侧鼻中隔及鼻底均见红色、广基新生物堵塞。
影像学检查：鼻窦MRI平扫+增强：双侧鼻道内见不规则软组织信号影，左侧较大者约30mm×17mm×18mm；各鼻旁窦壁完整，骨质无破坏。 鼻咽部黏膜正常，双颈部未见肿大淋巴结。
病理检查：
大体：送检双鼻腔息肉样碎组织一堆，大小1.8×1.5×1cm，切面灰白，质软，均全取。
镜下：黏膜下间质内见瘤组织弥漫增生，细胞核增大，圆形，深染，可见核仁，核分裂象，胞质嗜酸性，核偏位，伴坏死，并见个别瘤巨细胞。
黏膜下间质内见瘤组织弥漫增生
细胞核增大，圆形，深染，核偏位，胞质嗜酸性
见核仁，并见散在瘤巨细胞
见核分裂象
免疫组化结果：
CD79a、CD38、CD138、MUM1、CD10、Bcl-2均弥漫（+）；
Lambda（+）、Kappa（-），呈轻链限制性表达；
CD3、CD5散在T淋巴细胞（+）；
CD20、Bcl-6、EMA、AE1/AE3、TdT、CD21均（-）；
Ki67（约10%+）；
EBER原位杂交结果：（+）。
CD79a（弥漫强+）
CD20（-）
CD38（弥漫强+）
CD138（弥漫强+）
Mum1（弥漫强+）
Kappa（-）
Lambda（弥漫强+）
Ki-67（约10%+）
EBER原位杂交（+）
病理诊断：
（双侧鼻腔）髓外浆细胞瘤，伴EBV感染。
讨论：
定义：浆细胞瘤是一种克隆性浆细胞增生的孤立性肿瘤，没有浆细胞（多发性）骨髓瘤或浆细胞瘤形成引起的终末器官损伤的证据。浆细胞瘤是一类分化成熟的浆细胞肿瘤，一般不伴有EB病毒感染，复习相关文献，目前报道EB病毒阳性的髓外浆细胞瘤不超过10例。虽然浆细胞瘤中极少伴EB病毒感染，但是移植后的浆细胞瘤伴有EB病毒感染近年来有不少报道，它与移植后发生的EB病毒相关的淋巴组织增殖性疾病是一致的。
罕见的EBV+EMP（免疫功能正常患者的EBV+髓外浆细胞瘤，EPIC）。EPIC累及鼻腔，较少累及头颈部其他部位或胃肠道，组织学和免疫表型特征与其他EMP相似，但EPIC通常含有许多CD8+T细胞，本例与此符合。罕见EBV+骨浆细胞瘤。
ICD-O编码：
9731/3 孤立性骨浆细胞瘤
9734/3 髓外浆细胞瘤
亚型：骨孤立性浆细胞瘤（SPB）；髓外浆细胞瘤（EMP）
部位：SPB主要出现在造血活跃的骨骼中，中轴骨骼比四肢骨骼更容易受累。脊柱最常受累，其次为盆腔、肋骨、颅骨和长骨。EMP最常见于上呼吸道（鼻腔、副鼻窦、鼻咽、喉）。
临床特征：患者出现局部疼痛、肿胀、骨折和/或脊髓压迫。大约一半的患者有血清副蛋白，IgG最常见，其次为IgA。放射学上，SPB是一个孤立的溶骨性病变。
流行病学：所有浆细胞肿瘤中约2-5%为浆细胞瘤。SPB常见。男：女比例，SPB为1.5-2：1；EMP为2-3：1。患者多为中老年人，平均年龄为55-65岁。发病率随年龄增加。年轻人偶尔受到影响。
病因学：EMP主要出现在持续抗原暴露部位。移植后浆细胞瘤与免疫调节障碍有关。
发病机制：EMP细胞遗传学与PCM中的细胞遗传学重叠。
大体：SPB是一种软的、胶冻状的、出血性病变。
组织病理学：肿瘤性浆细胞呈片状生长。在骨中，这些细胞替代骨髓和骨小梁，有时会导致骨折。细胞形态因病例而异。一些由外观正常的浆细胞组成，另一些由增大的非典型浆细胞组成，具有明显的核仁，以及一些具有大核、泡状染色质和明显中央核仁的浆细胞。罕见病例有间变性形态或淀粉样蛋白沉积。可见Dutcher小体。
细胞学：SPB可显示一系列分化，从小而圆的浆细胞到异型浆细胞。EMP病例往往更具差异性。
诊断分子病理学：通过轻链免疫组化、原位杂交或流式细胞术、克隆免疫球蛋白基因重排有助于诊断。
基本和理想的诊断标准：经活检证实为骨或髓外部位克隆性浆细胞瘤；无克隆B细胞；体格检查或影像学检查无其他（浆细胞）病变；无浆细胞瘤导致的内脏损害（高钙血症、肾功能不全、贫血和骨病变）；非靶向骨髓取材中克隆浆细胞小于10%的浆细胞瘤区分开来。
分期：对患者进行全面评估以排除PCM，包括全血细胞计数；血清肌酸酐、钙和游离轻链；血清和尿蛋白电泳及免疫固定电泳；骨髓抽吸和活检，以检查克隆浆细胞的存在（包括流式细胞术、FISH和普通细胞遗传学），并使用全身CT、PET-CT或MRI进行高灵敏度影像学。
免疫表型：与PCM相似，但在EMP中cyclinD1和CD56表达很少或没有。IgG表达最常见，其次为IgA。IgA+EMP可能具有独特的特征，包括淋巴结和淋巴结外受累频繁，易影响较年轻的患者，其中一些患者伴有免疫调节障碍。
鉴别诊断：最主要鉴别浆母细胞性淋巴瘤：免疫抑制或老年患者的浆母细胞形态、可染体巨噬细胞、高增殖指数和MYC重排，尤其是在口腔中。浆母细胞性淋巴瘤通常为EBV+，与绝大多数浆细胞瘤相反。浆细胞瘤HE切片中可见类似神经内分泌肿瘤形态，CD138可对上皮细胞和浆细胞进行染色。角蛋白、神经内分泌标记物、MUM1和κ及λ的免疫组化染色有助于确定诊断。
预后和预测：EMP的标准管理包括相关的靶区放射治疗，剂量通常为40-45Gray。5-20%的病例发生局部复发。与SPB相比，EMP进展为PCM的风险较小，5年PFS为70-93%，而SPB为38-44%。
诊断体会：鼻腔肿瘤见瘤细胞弥漫增生，核偏位，要想到浆细胞瘤的可能，部分瘤细胞核非典型性，同时也要想到伴EBV感染的可能。对于考虑EBV阳性浆细胞瘤的病例尤其要详细询问病史，看是否有移植病史。本例免疫功能正常，无疼痛及溶骨性改变。
参考书籍：
[1]WHO第5版《淋巴造血系统肿瘤诊断病理》.
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