1.临床资料

患者男，17岁。主因发现右下肢肿瘤于外院就诊行手术治疗，术后组织病理学诊断为软组织肉瘤。术后行持续性化疗，于2023年3月结束治疗。2024年3月左、右侧腹股沟及右髂血管旁淋巴结转移，后行持续性化疗。同年8月因胸闷、胸痛就诊我院，胸部CT示双侧胸腔积液。细胞学检查结果与会诊HE切片及免疫组织化学染色切片,进行对比。

2.材料与方法

送检胸腔积液500ml，取50ml进行离心3000r/min，5分钟，弃上清，沉淀倒入液基瓶，放入液基细胞制片染色机进行制片，同时将剩余胸腔积液制作细胞蜡块（胸腔积液放入离心机内，离心3000r/min，5 min；弃上清，加入5ml中性福尔马林固定液和15ml 95％酒精；再次进行离心2000r/min，10min；弃上清，将细胞沉淀物用滤纸包入包埋盒，进行脱水处理），行细胞蜡块检查及免疫组织化学染色。

3.病理学检查

细胞学检查：胸腔液基细胞学见肿瘤细胞单个散在或聚集成簇，肿瘤细胞较大，是淋巴细胞的5~10倍，呈圆形或多角形，细胞核偏位，可见多核细胞核，核空泡状，多形性，核膜不规则，核分裂象可见。细胞蜡块：肿瘤细胞多散在存在，异型性显著，见1-5个细胞核，胞质较少，部分胞质嗜酸性，核仁明显。免疫细胞化学结果：肿瘤细胞表达S-100、SOX10、HMB45、Melan A，CK、CD68及间皮标志物Calretinin 、CK5/6、WT1均阴性。

会诊组织学切片：肿瘤位于皮下软组织，细胞呈短梭形细，细胞成片及束状排列，部分胞浆淡染，略透明，个别细胞可见色素，细胞核类圆形，核内见核仁，免疫组化化学结果，S-100、SOX10、HMB45、Melan A均阳性表达，符合透明细胞软组织肉瘤。

图1.软组织透明细胞肉瘤，瘤细胞呈短梭形或椭圆性，嗜酸性胞质为主，部分胞质透明，核圆形或类圆形，核染色质粗，核仁明显   HE高倍放大

图2.胸腔积液液基片：肿瘤细胞簇状聚集，胞质少或中等量，核浆比高，异型性显著 液基低倍

图3.胸腔积液液基片：单个肿瘤细胞内见5个细胞核，核仁明显，胞浆泡状  液基高倍放大

图4.胸腔积液包埋块：肿瘤细胞异型性显著，见1-5个细胞核，胞质较少，部分胞质嗜酸性，，核仁明显，可见核分裂象  HE高倍放大

图5.肿瘤细胞表达 S-100蛋白  EnVision法中倍放大

图6.肿瘤细胞表达 SOX10蛋白  EnVision法中倍放大

图7.肿瘤细胞表达 HMB45  EnVision法中倍放大

图8.肿瘤细胞表达 Melan A  EnVision法中倍放大

图9.胸腔积液包埋块荧光原位杂交检测 EWSR1分离探针，超过 50%的肿瘤细胞出现红绿信号分离，提示 EWSR1基因断裂 FISH法 高倍放大

图10.PRAME   HE高倍放大

图11.PRAME  液基低倍

4.病理学结果

（胸水）液基+细胞蜡块：可见异型细胞，结合临床病史、免疫组化及FISH检测结果符合透明细胞软组织肉瘤转移。

5.讨论

软组织透明细胞肉瘤(clear cell sarcoma of soft tissue，CCS)是一种起源于神经外胚层的罕见且高度侵袭性的肿瘤，其特征是透明细胞形态和具有黑色素细胞分化，因此Enzinger于1965年首次将CCS描述为软组织恶性黑色素瘤^[1]。但是，与黑色素瘤主要起源于皮肤内的黑素细胞不同，CCS起源于结缔组织结构，如肌腱和腱膜，在《世界卫生组织（WHO）第五版软组织和骨肿瘤分类》中，CCS的国际肿瘤疾病分类（ICD-O）编码为9044/3，不建议将其命名为“软组织恶性黑色素瘤”^[3]。CCS常好发于年轻人四肢远端的深层部位，由于其形态学和免疫组化特征与黑色素瘤显著重叠，因此它们在浆膜腔积液细胞学诊断具有较大挑战。目前，国内外很少有研究充分阐述其细胞形态学谱，导致不少病理医师对CCS细胞学形态认识不足而发生误诊^[2-4]。本例患者因胸腔积液首次在我院就诊，由于免疫组化特征的不典型性，险些导致误诊。最终通过会诊对肿瘤组织学切片进行详细分析，才避免了误诊的发生。因此，提高对CCS浆膜腔积液细胞学形态的认识，并结合免疫组化及分子检测手段进行综合判断和鉴别诊断，显得尤为必要。

回顾本病例，年轻男性，血性胸腔积液。与朱艳丽^[2]报道CCS肿瘤细胞多以小体积细胞形态不同的是本例肿瘤细胞体积较大，液基细胞学见肿瘤细胞多簇状聚集，单个散在存在少见，肿瘤细胞异型性显著，多成多边/多角形，细胞质少至中等量、淡染细腻或空泡状，细胞核突出，多核肿瘤细胞可见1-5个细胞核，核仁明显。此肿瘤细胞形态需要与巨核细胞、间皮细胞及瘤巨细胞性肿瘤鉴别。免疫组化显示S-100、SOX10、HMB45、Melan A呈不同程度阳性，Ki-67肿瘤细胞阳性80%。鉴于CCS与恶性黑色素瘤在形态学和免疫组织化学上的相似之处，进一步应用荧光原位杂交（Fluorescence in situ hybridization，FISH）检测EWSR1探针断裂，结果显示存在EWSR1基因断裂，证实为CCS胸腔积液转移。相关研究^[5]详细评估CCS5年生存率为62.9%，10年生存率为51.3%。局限性CCS（57.71%），区域性CCS（33.71%），远处/转移性CCS仅8.57%。本例随访及预后：患者术后半年发现腹股沟淋巴结转移，术后2年去世。

最近研究表明^[6-7]，PRAME高表达与恶性黑素瘤密切相关，并可用于区分黑素瘤与其他透明细胞肿瘤（包括CCS），PRAME阴性更支持CCS的诊断。本例经免疫组化证实肿瘤细胞未表达PRAME（如图？）。当结合组织学、免疫组织化学以及分子层面的研究，PRAME有望提升诊断的准确性，从而有效避免漏诊情况的发生^[8]。

WHO皮肤肿瘤分类第五版纳入了类似CCS的新实体。在黑素细胞和软组织章节中描述并增加了3种新的实体，为MITF通路激活的皮肤黑素细胞肿瘤，包括CRTC1::TRIM11皮肤肿瘤（分化不确定的恶性软组织肿瘤）、ACTIN::MITF皮肤肿瘤（黑素细胞型）和MITF::CREM皮肤肿瘤（黑素细胞型）^[9，10]。尽管这三种疾病在侵袭性和临床病程方面与CCS有很大的不同，但在组织学和免疫组化方面却非常相似。CCS分子遗传学标志是出现t(12;22)(q13;q12)易位使22号染色体上的EWSR1与ATF1（12号染色体上的CREB转录因子家族成员）融合，而ATF1是黑色素瘤和其他软组织肉瘤^[5]中缺乏的染色体重排。考虑到分子诊断是鉴别CCS和黑色素瘤的必要条件，这一基因特征已成为鉴别CCS和黑色素瘤的关键^[8]。

软组织透明细胞肉瘤（CCS）作为一种罕见的高度侵袭性肿瘤，其诊断面临三重挑战：形态学与黑色素瘤高度重叠、免疫组化表达相似，以及浆膜腔积液细胞学诊断经验匮乏。本例胸腔积液病例的误诊风险即源于此。综合分析表明，仅凭形态学和免疫组化无法可靠区分CCS与黑色素瘤或新近WHO分类中MITF通路激活的皮肤肿瘤（如CRTC1::TRIM11肿瘤）。分子病理学检测（t(12;22)易位形成EWSR1::ATF1融合）是确诊的核心依据，辅助标志物PRAME阴性可强化CCS诊断支持。在CCS胸水细胞学诊断中，结合形态学、免疫组化和分子检测结果，可以更准确地区分这两种肿瘤，建议由经验丰富的病理科医生进行综合评估。

[1] Enzinger FM. Clear-cell sarcoma of tendons and aponeuroses. An analysis of 21 cases. Cancer. 1965;18:1163-74.

[2] 朱艳丽,任文浩,王倩,等.细胞学容易误诊的转移性软组织透明细胞肉瘤1例[J].中华病理学杂志, 2022, 51(2): 149-151.

[3] World Health Organization (WHO). Classiffcation of Soft Tissue and Bone Tumours, 5th ed.; IARC: Lyon, France, 2020; pp. 300–302.

[4] Hisaoka M., Ishida T., Kuo T.T., et al. Clear cell sarcoma of soft tissue: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular analysis of 33 cases. Am J Surg Pathol. 2008;32(3):452–460.

[5] Li, A.B.; Jiang, B.J.; Wang, H.H.; Yang, Y.S.; Zhang, X.B.; Lan, G.H.; Shu, W.B. Prognostic Factors for Survival in Patients with Clear Cell Sarcoma: An Analysis of the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Database. Med. Sci. Monit. 2019.

[6] Lezcano, C.; Jungbluth, A.A.; et al.; Busam, K.J. PRAME Expression in Melanocytic Tumors. Am. J. Surg.Pathol. 2018, 42, 1456–1465.Cassalia, F.; Danese, A.; Tudurachi, I.; Federico, S.; Zambello, A.; Guidotti, A.; Franceschin, L.; Bolzon, A.; Naldi, L.; Belloni Fortina, A. PRAME Updated: Diagnostic, Prognostic, and Therapeutic Role in Skin Cancer. Int. J. Mol. Sci. 2024, 25, 1582.

[7] Cazzato Gerardo,Piscazzi Francesco,Filosa Alessandra et al. Clear Cell Sarcoma (CCS) of the Soft Tissue: An Update Narrative Review with Emphasis on the Utility of PRAME in Differential Diagnosis.[J] .J Clin Med, 2025, 14: undefined.

[8] Kalmykova, A.V.; Baranovska-Andrigo, V.; Michal, M. Update on cutaneous mesenchymal tumors in the 5th edition of WHO classiffcation of skin tumors with an emphasis on new fusion-associated neoplasms. Virchows Arch. 2024, 485, 777–792.

[9] de la Fouchardiere, A.; Pissaloux, D.; Tirode, F.; Hanna, J. Clear cell tumor with melanocytic differentiation and MITF-CREM translocation: A novel entity similar to clear cell sarcoma. Virchows Arch. 2021, 479, 841–846.

[10] Mocellin, S. Clear Cell Sarcoma. In Soft Tissue Tumors; Springer: Cham, Switzerland, 2021.