[导读] 作者：尤明月
临床病史：
男 55岁，右眼上睑肿块生长三年余。
磁共振眼眶增强：右侧泪腺占位性病变，累及眼睑，炎性病变待除外。
肉眼描述：
灰褐色组织一块，大小4*3*0.9cm，切面灰白灰褐色，实性，质韧
镜下HE：
低倍镜下可见大量淋巴滤泡形成，伴有明显生发中心，间质可见轻度纤维化
大量淋巴滤泡形成，伴有弥漫的嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润。
泪腺周围见大量淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。
腺体周围多量嗜酸性粒细胞浸润，腺体减少，萎缩。
间质内大量嗜酸性粒细胞浸润
间质明显纤维化
病理诊断：木村病（Kimura’s Desease）
讨论
一、疾病概述与起源
木村病是一种罕见的、病因不明的、慢性炎症性疾病。它曾与“血管淋巴样增生伴嗜酸性粒细胞增多”（ALHE）相混淆，但现在已被明确为一种独立的疾病实体。
目前主流的观点认为，木村病并非一种真正的肿瘤性病变（如淋巴瘤或癌），而是一种免疫调节异常引起的反应性/炎症性过程。其本质是淋巴组织的高度活跃增生，伴有显著的嗜酸性粒细胞浸润和免疫球蛋白（特别是IgE）的产生失调。它起源于免疫系统的功能紊乱，而不是单一的细胞克隆性增殖。
二、发病机制
木村病的具体发病机制尚不完全清楚，但普遍认为与Th2型免疫反应异常激活密切相关。
1. 免疫失调假说：目前认为，某种未知的抗原（推测可能与病毒感染、寄生虫感染或自身抗原有关）持续刺激免疫系统，导致了CD4+ T辅助淋巴细胞（Th2亚型）的异常活化。
2. 细胞因子风暴：活化的Th2细胞分泌大量的细胞因子，其中IL-4, IL-5, IL-13 尤为关键。
IL-4 和 IL-13 强烈促进B细胞活化、增殖，并促使它们转化为浆细胞，大量产生免疫球蛋白E（IgE）。
IL-5 是嗜酸性粒细胞生成、活化、趋化和存活的关键因子。
三、临床特征
好发人群：好发于亚洲青年及中年男性，男女比例约（3-5）:1。
好发部位：最常发生于头颈部皮下软组织，特别是腮腺区、颌下区及耳周。
临床表现：多为无痛性、生长缓慢的皮下单发或多发性结节或肿块，边界不清，可融合。表面皮肤有时可有色素沉着或轻度瘙痒。
关键实验室检查：外周血嗜酸性粒细胞显著增多和血清IgE水平显著升高是极具特征性的实验室发现，可作为重要的诊断参考依据。
关联性疾病：部分患者（约10-20%）可伴有肾病综合征（多为膜性肾病），以及其他的自身免疫性疾病。
四、组织病理学特征
1. 淋巴滤泡增生：
镜下可见保存完好的淋巴滤泡，具有活跃的生发中心。
一个非常特征性的改变是生发中心的进展性转化，表现为生发中心被小淋巴细胞“侵蚀”或“溶解”，边界变得模糊不清。同时，生发中心内常有嗜酸性物质沉积（主要为IgE和凋亡碎屑）。
2. 显著的嗜酸性粒细胞浸润：
这是木村病最醒目的标志。大量嗜酸性粒细胞弥漫浸润在滤泡间区，并可形成嗜酸性微脓肿。
浸润的细胞还包括数量不等的肥大细胞、浆细胞和淋巴细胞。
3. 纤维化和血管增生：
病变后期或慢性期，间质中会出现不同程度的胶原纤维增生和玻璃样变性，将淋巴组织分割成结节状。
血管增生明显，但增生的血管多为薄壁的小静脉和毛细血管，内皮细胞呈扁平状或立方状（这是与ALHE鉴别的关键点之一，ALHE的血管内皮呈上皮样或鞋钉样凸入管腔）。
五、免疫组化表现
免疫组化主要用于辅助诊断和鉴别诊断，特别是排除淋巴瘤和其他 mimics。
淋巴细胞：
滤泡中心细胞表达CD20, CD79a, Bcl-6, CD10，并显示高增殖指数（Ki-67）。
滤泡间区以CD3+ T细胞为主，其中CD4+ T细胞占优势，这与Th2免疫反应假说相符。
Ig轻链多表现为多克隆性表达，有助于排除B细胞淋巴瘤。
嗜酸性粒细胞：本身无特异性标记，但CD15或LCA染色可以突出显示其大量存在。
IgE：这是一个非常有提示意义的染色。在生发中心内和滤泡树突状细胞（FDC）网络上，可以观察到强阳性的IgE沉积。
细胞间和浆细胞胞浆也可阳性。这直接印证了血清IgE升高和组织中免疫反应的发生。
滤泡树突状细胞（FDC）：使用CD21, CD23, CD35 染色可以显示生发中心内FDC网络的扩大和紊乱。
内皮细胞：增生的血管表达CD31, CD34, ERG 等内皮标志物，但内皮细胞形态是扁平的，不表达上皮标志物（如CK）。
六、鉴别诊断
木村病非常罕见，需要与以下疾病进行谨慎鉴别：
1. 血管淋巴样增生伴嗜酸性粒细胞增多（ALHE）：这是最重要的鉴别诊断。
ALHE病变更表浅（真皮内），特征为上皮样（组织细胞样）内皮细胞形成的血管，内皮细胞肥大、凸入管腔，胞质丰富嗜酸性。淋巴滤泡结构和血清IgE显著升高不如木村病明显。
2. 淋巴瘤：特别是霍奇金淋巴瘤或嗜酸性粒细胞丰富的T细胞淋巴瘤。通过观察细胞的非典型性、免疫组化（CD15, CD30, CD20, CD3, T细胞受体基因重排等）可以排除。
3. 炎性假瘤/IgG4相关性疾病：虽然都有纤维化和炎症细胞浸润，但IgG4相关性疾病以浆细胞浸润和 storiform纤维化为特征，嗜酸性粒细胞浸润和IgE升高不是其主要特点。可加做IgG4/IgG染色辅助鉴别。
4. 其他寄生虫感染或过敏性炎症。
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