[导读] 作者：病理小言
分享最近遇到的2例乳腺鳞状细胞癌（鳞癌，SCC）。
病例1
网友分享互相探讨的病例。女，83岁，发现右乳肿块1个月。
大体检查
大体检查：灰红色组织一块，大小3.0×2.5×2.5cm，切面见一枚灰白色结节，2.5×1.4cm，边界清楚，有包膜。
组织学检查
上皮样肿瘤，肿瘤边界清楚，有包膜。局灶浸润包膜并在包膜内形成小结节，未见包膜外浸润。肿瘤细胞胞质丰富，嗜酸性至透明，细胞膜清晰，可辨认细胞间桥和鳞状旋涡以及单个细胞角化。
图1 数字切片显示全貌。肿瘤边界清楚，有包膜。边缘呈推挤性、舌状浸润包膜，局灶形成包膜内微小浸润灶（8点钟方向，包膜内）。未见包膜外浸润。上皮样肿瘤，实性为主，有多个大小不一的囊（最大的囊在4-5点钟方向）
图2 上皮样肿瘤，形成大小不一的巢状结构，大巢中央坏死。胞质嗜酸性至透明，细胞边界清楚，细胞膜清晰（200倍放大）。
图3 局灶显示鳞状特征：中央细胞较成熟，强嗜酸性，形成鳞状旋涡的趋势。个别胞质强嗜酸性，提示个别细胞角化。可辨认细胞间桥（200倍放大）。
免疫组化
癌细胞对高分子量细胞角蛋白CK5/6和34βE12均为弥漫阳性，而p63和p40却为阴性（较为奇特，初诊医生为此迷惑）。仔细观察，p63和p40仅显示原位癌的肌上皮成分，癌细胞呈p63和p40阴性。文献显示，乳腺鳞癌p63阳性率约为70%，p40与此类似。CK5/6阳性率63%~89%，34βE12与此相似。
图4 乳腺鳞癌，中分化，免疫组化CK5/6阳性（200倍放大）。
图5 乳腺鳞癌，中分化，免疫组化癌细胞呈p63阴性，原位癌周围肌上皮呈p63阳性（100倍放大）。
病理诊断
右侧乳腺：形态学和免疫组化符合浸润性中分化鳞癌，肿瘤最大径2.5cm，伴小灶中级别原位鳞癌（5%）（参见备注）。
备注：请结合临床排除转移性鳞癌；本例含有原位鳞癌成分，因此乳腺原发性鳞癌可能性大。建议临床进一步检查排除转移。
简评
本例有包膜，较为特殊。包膜内肿瘤95%为浸润性鳞癌，仅5%为原位鳞癌。另外，癌细胞呈p63和p40均为阴性，也很特殊。
病例2
会诊病例。女，38岁，发现乳腺肿块1周。
大体检查
左乳肿块：灰红色组织一块，大小为6×6×2.5cm，书页状切开见一结节性肿块，大小为3.5×3×2cm，切开实性，灰白灰黄，质中。
组织学检查
此例有3种组织学模式：典型原位癌、大囊原位癌伴周围浸润、浸润性癌。
典型原位癌：呈膨胀的显著扩大的导管，边缘圆滑，导管内肿瘤细胞呈实性增生，高级别核，部分腺腔内形成粉刺样坏死。
大囊原位癌伴周围浸润：囊内壁残存原位癌成分，从原位癌基底向深部延伸而出的浸润癌，围绕大囊，形成花环样模式。可以观察到小灶浸润癌突破肌上皮层形成的微小浸润模式。
浸润性癌：呈典型的高级别鳞癌。
图1．主要显示原位癌。
图2．癌细胞沿着导管呈派杰样播散，形成三层结构（三明治）：腺腔面残存良性导管上皮细胞，中层癌细胞，底层肌上皮细胞。
图3．与图2为同一部位，calponin显示底层肌上皮细胞。
图4．与图2为同一部位，CK5/6显示腺腔面残存良性导管上皮细胞（图上方），中层癌细胞渐增多并破坏腺腔面，进入腺腔内。底层肌上皮也表达CK5/6。注意不要误认为CK5/6斑驳染色而解读为普通型导管增生（UDH）。
图5．主要显示大囊。囊内壁存在残留的原位癌成分，从原位癌基底向深部延伸而出的浸润癌，围绕大囊，形成花环样模式。
图6．大囊局部放大，示原位癌的早期浸润。calponin染色，浸润癌突破肌上皮层。
图7．大囊局部放大，示原位癌的早期浸润。p63染色，浸润癌突破肌上皮层。由于癌细胞与肌上皮都表达p63，不容易观察肌上皮。但肌上皮的核小、细长、位于癌巢基底与间质之间，可供鉴别。
病理诊断（含免疫组化）
左侧乳腺癌根治术标本：形态学和免疫组化符合浸润性高级别鳞癌，最大径3.5cm，伴高级别原位鳞癌（约占20%）。可见脉管内癌栓，未见神经侵犯。乳头、皮肤、乳腺切缘及基底切缘均未见癌。左腋窝淋巴结14枚均查见癌转移（14/14）。病理分期pT2N3。参见备注。
备注：乳腺实质内高级别上皮样肿瘤，呈大小不一的不规则巢团状浸润，可见囊性肿瘤成分，囊壁残留原位癌，沿囊壁周围呈花环状浸润；亦可见原位癌成分，呈边缘圆整的圆形巢状结构，伴高级别核，中央粉刺样坏死。肿瘤细胞胞质丰富，嗜酸性至透明，细胞膜清晰，局灶可辨认细胞间桥。原单位免疫组化：癌细胞呈CK5/6（癌细胞部分+，原位癌周围肌上皮+），p63（癌细胞+，原位癌周围肌上皮+），ER-，PR-，HER2（0），AR(+,40%),calponin（癌细胞-，原位癌周围肌上皮+），p53（+，突变型），Ki67（+，80%），GATA3+，E-cadherin+，p120(膜+）。我单位加做免疫组化显示：2号蜡块：p40（癌细胞+，原位癌周围肌上皮+），EGFR(+)，CK34BE12(癌细胞+)；4号蜡块：p40（癌细胞+，原位癌周围肌上皮+），CK5/6(癌细胞部分+，原位癌周围肌上皮+)。以上形态学和免疫组化符合浸润性高级别鳞癌的诊断。本例含有原位癌，提示乳腺原发性鳞癌可能性大，请结合临床排除乳腺外转移性鳞癌。鳞癌在乳腺肿瘤WHO分类中归入化生性癌(ICD-0编码：8575/3)。免疫组化替代分子分型属于基底样型。
简评
本例鳞癌患者相对年轻，不同文献中平均诊断年龄分别为64岁或五十多岁，范围24~91岁。
乳腺鳞癌常有囊性变，大于2cm的肿瘤更常见囊性变。
诊断乳腺原发性鳞癌，必须先排除乳腺外鳞癌的转移。乳腺转移性鳞癌最常见的原发部位是皮肤、肺、子宫颈和头颈部。
乳腺鳞癌和良性鳞状化生都表达p63和高分子量CK，支持乳腺鳞癌的发病机制是起源于p63/CK15/CK14阳性祖细胞的特殊型基底样肿瘤。
图8．乳腺上皮祖细胞的分化模式示意图，有助于理解导管上皮分化、肌上皮分化和鳞状细胞分化及其对应的肿瘤形态学和免疫组化表达谱。
在线投稿
共0条评论