[导读] 作者：病理小言
病史
会诊病例，女，55岁，阴道不规则流血5年。
大体检查
全子宫+双附件切除标本：子宫大小17×15×10，宫颈和宫颈管结构不清，浆膜面查见凹凸不平的息肉样突起，面积为18×12cm。内膜厚0.1-0.3cm，宫腔内查见大量坏死及突起肿物，大小6.5×6×2cm，切开见坏死样物。肌壁厚5cm，多切面切开，肌壁呈弥漫性增厚，部分区域见坏死，部分区呈结节样改变，切面实性，质中偏软。双附件：略。
冰冻切片
冰冻切片选取宫腔内肿物和肌壁。宫腔内肿物表现为普通的高-中分化子宫内膜样腺癌。肌壁间肿物表现为小圆细胞恶性肿瘤，待石蜡制片和免疫组化必要时加做分子检测进一步明确诊断。
图1.宫腔内肿物冰冻切片：普通的高-中分化子宫内膜样腺癌（100倍放大）。
图2.肌壁肿物冰冻切片：小圆细胞恶性肿瘤（100倍放大）。
石蜡切片
宫腔内肿物石蜡切片的形态学与冰冻切片相似，表现为普通的高-中分化子宫内膜样腺癌。肌壁肿物表现为小圆细胞恶性肿瘤（单形性未分化癌）。肿瘤由大小相对均匀的、小到中等的、不粘附的细胞组成，成片排列，没有任何明显的巢状或小梁状结构，未见腺体形成。其形态学类似于淋巴瘤、浆细胞瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤或小细胞癌。核圆形，染色质凝缩，核分裂象丰富。可见地图样坏死，局灶呈黏液样间质。
图3.肌壁肿物石蜡切片：小圆细胞弥漫分布，无特异性结构。细胞形态相对一致，不粘附（400倍放大）
免疫组化
原单位免疫组化：宫腔内肿物肿瘤细胞呈p16(斑驳+)，Vimentin(部分+)，ER(-)，PR(-)，HER2(0)，p53(+，野生型)，Ki67(+，30%)，错配修复蛋白缺失(MLH1+，PMS2+，MSH2-，MSH6-)。肌壁肿物肿瘤细胞呈CK(局灶+)，CAM5.2(局灶+)，EMA(-)，Vimentin(大部分+)，CD45(-)，Ki67(+，90%)。我单位进一步免疫组化显示：宫腔内肿物肿瘤细胞呈错配修复蛋白缺失(MLH1+，PMS2+，MSH2-，MSH6-)。肌壁肿物肿瘤细胞呈CK(局灶+)，Vimentin(大部分+)，Ki67(+，90%),p53(+，突变型)，p16(弥漫+)，p40(-)。
图4.肌壁肿物免疫组化：广谱CK呈斑片状弱阳性（20倍放大）
图5.肌壁肿物免疫组化：广谱CK呈局灶阳性（400倍放大）
图6.肌壁肿物免疫组化：少数肿瘤细胞呈Vimentin阳性（400倍放大）
图7.肌壁肿物免疫组化：肿瘤细胞核呈MSH2阴性，背景间质细胞核阳性（200倍放大）
图8.肌壁肿物免疫组化：肿瘤细胞核呈MSH6阴性，背景间质细胞核阳性（400倍放大）
病理诊断
子宫：子宫内膜去分化癌，伴错配修复蛋白缺失。
注：子宫内膜肿瘤含有分化癌和未分化癌两种形态学成分。分化癌表现为FIGO 2级子宫内膜样癌，去分化癌表现为小圆细胞恶性肿瘤伴CK局灶阳性。其余免疫组化：略（如上文）。
本例重复检测均显示MSH2和MSH6联合缺失，这是林奇综合征的典型表现。建议：(1)进行遗传学检测/遗传学咨询(如MSH2基因测序、MLPA检测或癌症易感基因检测的扩大套餐)。(2)若确诊林奇综合征：患者需定期筛查结直肠癌、胃癌等林奇综合征相关肿瘤；家族成员需进行遗传咨询和基因检测。(3)：微卫星不稳定性(MSI-H)检测：错配修复蛋白缺失常导致MSI-H，可能对免疫治疗(如PD-1抑制剂)敏感。
其余诊断内容参见原单位病理报告。
——未完待续——
后续讨论：
1、子宫内膜去分化癌的概念和诊断标准
2、错配修复蛋白缺失的解读与建议
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