[导读] 编译整理：强子
简介
非典型导管增生（Atypical ductal hyperplasia，ADH）和平坦型上皮非典型增生（Flat epithelial atypia，FEA）虽具有明确的诊断标准，但实际诊断中，尤其当非典型性出现在柱状细胞病变（Columnar cell lesions，CCLs）背景下时，对这些标准的解读仍存在差异。
伦敦大学学院癌症研究所病理专家Sheikh等人收集整理了10例根据现有标准难以分类或诊断重复性差的病例，面向英国及爱尔兰共和国的一组乳腺病理学专家、代表英国乳腺病理学国家协调委员会开展了诊断结果一致性相关研究。目前相关文献已发表于《Histopathology》杂志。
研究内容及结论
该研究邀请了13位乳腺病理专家对10例伴有柱状细胞病变的疑难病例进行非典型性分类（区分出有非典型、无非典型），并计算观察者间一致性。经过两次共识会议深入讨论诊断依据的形态学特征后，对病例重新评估。
相关一致性分析结果表明：初始观察者间一致性（整体及两两病理医师间）均处于轻度一致范围（κ=0.22；κ=0.3–0.4）；两次共识会议后，一致性提升至中度或高度一致（κ=0.6–0.8）。
图1.病理医师两两诊断一致性对比分析结果：共识会议前的独立评估阶段，医师间一致性最高频率处于轻度一致范围（κ=0.21-0.4；黑色箭头），其次为低度一致范围（κ=0-0.2），部分负相关提示存在诊断分歧。而经过两次共识会议讨论后，中高度一致性（κ=0.6-0.8；红色箭头）显著增加，整体分布明显右移（κ分级标准：<0.2=低度；0.21-0.4=轻度；0.41-0.6=中度；0.61-0.8=高度；0.81-1.0=几乎完全一致）。
图2.示例加做免疫组化前后的诊断差别。
（A、B）最初的HE切片表现为柱状细胞改变、伴典型的胞质顶端凸起和钙化，基底侧混有体积大、胞质显著嗜酸性的细胞（左图箭头所示）；右图可见一个导管内有小的腔隙形成，但无打孔样腔隙或搭桥。
（C、D）免疫组化分别检测基底细胞标记（CK5/p63）和ER，可见一组扩张的导管（*所示）其管腔增殖区域内缺乏混合的基底细胞成分，且ER呈均匀、强阳性的核着色，背景的柱状细胞改变中也同样可见这种表达模式。
（E、F）免疫组化后重切的HE切片，可见与前述图A相似的体积较大细胞构成的管腔增生（左图*所示），伴不太显著的打孔状腔隙和相邻导管的Paget样播散（右图箭头所示）。
本例经过重新讨论，专家们一致认为该病例属于非典型导管内上皮增生，但尚未达到升级为导管原位癌的标准。此病例证明了在临界非典型病例中，进行深切和免疫组化检测的重要价值。
最终，专家组编制了一套病理图谱，涵盖典型病例和易引发主观分歧的病例，作为病理医师的视觉诊断辅助工具。本期我们先将易于分类的柱状细胞病变示例展示给大家。
图3.易于分类的柱状细胞病变示例。
（A）柱状细胞病变，由单层柱状细胞构成，细胞核呈细长平行排列且受压，染色质平滑，核仁不明显。可见轻度核重叠及顶端胞质凸起表现。细胞核无钝圆或不规则改变，无复层排列。
（B）柱状细胞增生，柱状细胞复层排列伴逐渐加重的核拥挤和重叠。柱状细胞堆积、凸向管腔内，形成簇状结构、丘状突起及简单微乳头。
（C）柱状细胞增生伴一定程度的极向丧失，缺乏垂直于基底膜的平行排列。细胞核卵圆形更为显著、而非圆形，伴一定程度的不规则，染色质平滑，无显著核仁。肌上皮细胞也较明显。
(D，E) 平坦型上皮非典型的两个示例：（D）平坦型上皮非典型，一般表现为圆形、僵直的扩张终末导管小叶单位，内衬一至数层轻度异型、形态单一的低柱状至立方状细胞，细胞核圆形、均一且增大，伴轻度深染，核浆比增高，有时可见明显核仁。细胞核无重叠，常居中排列并丧失垂直于基底膜的倾向。（E）平坦型上皮非典型的变异形态，形态特征与前述病变相似，但细胞相对小、且呈克隆性，胞质稀少纤细，核小而呈规则圆形。
（F）衬覆于僵直、扩张导管的立方细胞，细胞核小，轻度不规则且重叠，染色质平滑。有复层排列、显著极性丧失，并有早期搭桥倾向。此程度的结构异型更符合非典型导管增生/非典型导管内上皮增生的诊断。
(G) 这些轻度扩张导管衬覆的是中度多形性且核分裂活跃的细胞，胞质致密、嗜酸性，细胞核增大，呈卵圆形、空泡状，伴明显小核仁。管腔内含浓缩的嗜酸性分泌物及固缩碎片。
(H) 轻度扩张的小叶伴管腔微钙化，内衬单层、柱状细胞，其形态多样。大部分区域细胞核呈细长、卵圆形，规则排列、垂直于基底膜；但混杂有高级别细胞，细胞核增大、轮廓不规则、重叠且局灶有双核，核仁不明显。
该研究还表明，非典型病例如果缺乏平坦型上皮非典型增生中特征性的圆形细胞核、无非典型病例如果存在旺炽（florid）的结构改变但未达到结构非典型性标准，则会存在诊断争议。
总之，即使对于乳腺病理专家而言，对于具有典型平坦型上皮非典型增生特征的柱状细胞病变，诊断非典型性时的观察者间一致性较高；但若细胞核或结构非典型超出平坦型上皮非典型增生的经典定义范畴，则难以达成共识。这表明现有平坦型上皮非典型增生分类未能涵盖柱状细胞病变中所有低级别细胞非典型性表现。本研究为扩展平坦型上皮非典型增生之外其他柱状细胞病变非典型性的定义提供了依据。
——未完待续——
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参考文献
El Sheikh S, Mansour MA, Provenzano E, et al. Diagnostic interobserver variability of atypia assessment in columnar cell lesions among a group of expert breast pathologists in the United Kingdom and the Republic of Ireland, on behalf of the UK national coordinating committee for breast pathology. Histopathology. 2025;86(6):953-966.
doi:10.1111/his.15402
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